中医祖传用药剂量之秘，糖尿病治疗在剂量上下功夫？
编辑注：传统中医的精髓在于药材的用量，危重病症只需微少药剂，自然难以痊愈，许多药盒虽列明成分，却隐去具体用量，原因就在于此，关键其实在于用药的分量。糖尿病并非现代才出现的病症，古代文献中早有“消渴症”的描述，治疗同样要在药量上见真章，接下来是北京广安门医院副院长关于糖尿病诊疗的探索。
仝小林 广安门医院副院长、国家“973”项目首席科学家
出生于1956年，担任国家“973”计划的首席研究专家。目前在中国中医科学院广安门医院担任副院长职务，同时指导博士生和合作培养博士后。作为国家中医药管理局内分泌学科的主要负责人，兼任中华中医药学会糖尿病领域的专业委员会负责人。长期以来致力于内分泌代谢相关疾病的医疗、教学和科研工作。
【摘要】
在运用消渴学说医治糖尿病时，有个普遍的误解需要澄清。消渴与糖尿病的概念是相符的，然而消渴仅代表糖尿病发展过程中的某个时期，并且多见于中晚期阶段。
中药在控制血糖方面的作用，现在普遍认为仅作为辅助手段，其效果无法与西药相提并论，更不用说和胰岛素相比了，中药是否真的能降低血糖，对此我们进行了长时间的深入研究。
【本文为仝小林在2010年“全国经方论坛”上的演讲。】
各位同道，大家好。《伤寒论》这本书最让我困惑的主要有三点：
经方的出处是什么，它源自何处？针对这个疑问，钱超尘教授、冯世伦教授等人撰写了诸多富有洞见的文章，指出《伤寒论》或许脱胎于《汤液经法》。
第二个是经典方剂的量，当前教材指出经典方剂的一两相当于3克，这个量在医疗实践中，特别是针对复杂病症和危重情况时，我经常觉得不够用
第三个疑问在于张仲景所述伤寒，究其本质为何种病症，是泛指的外感热症，还是特指一种具备《伤寒论》所述演变特征的传染病，抑或是在当时广泛流行的特定病症？
十多年前，我在南阳参与会议时，曾向钱老（注：钱超尘）提出这三个疑问。钱老当时回应了首个疑问，指出《伤寒论》源自《汤液经法》。对于第二个疑问，即经方的药量问题，我们投入了大量精力进行研究，并且得到了众多专家的指点。至于第三个疑问——张仲景所说的伤寒究竟为何种病症，目前尚未形成共识。那么，为何这三个疑问具有如此关键的意义呢？这些内容对于领悟经典医方，借助经典医方医治一些令现代医学感到棘手的病症，是无法回避的，是必须进行钻研的。
溥仪的御医告诉我，中医不传之秘在于剂量
对这一些疑问格外关注，这与我个人的曲折历程相关。在长春中医药大学求学期间，我结识了若干位优秀的师长。内科课程由任继学教授讲授，从他那里我获益匪浅。攻读硕士期间，我师从安徽的李济仁教授，他是新安医学流派张一贴的后裔。博士阶段则跟随国医大师周仲瑛教授深造。从这些德高望重的师长那里，我汲取了丰硕的知识。
对于经方剂量的重视，源于1983年我攻读硕士学位期间，拜读了上海柯雪帆教授的一篇论文。该文刊载于《上海中医药杂志》，聚焦于经方剂量问题，经由对文献资料及出土文物的考据，柯雪帆教授指出经方的用量并非现今教材所载的3克，而是15.625克。拜读此文，我深感震惊。
记得我1977年刚进入大学校园，陈玉风教授曾为我们授课，他同时也是溥仪的御医。这位老师指出，中医里那些不外传的关键，其实就在于药方的用量。他告诉我们，即便能知晓方子里各种药材的搭配，却不会透露具体的剂量，否则即便是我们这样的学生也难以将病症治愈。这句话让我一直铭记在心。后来我阅读了柯雪帆教授的学术文章，由此产生思考，认为除了通过文献和文物来考证，或许还应该寻找其他能够证实经方真实剂量的证据。
后来我跟随周仲瑛教授钻研急症——包括流行性出血热、流脑、乙脑、脑膜炎、腮腺炎、肺炎等，始终带着那个问题。我尝试用经方一剂十五点六二五克的量来救治危重病人。博士毕业后，我在中日友好医院中风杂病科和糖尿病科任职，探究过肾脏病，之后在日本停留数年从事全科诊疗，目前专注于糖尿病领域。医疗实践中，对于某些棘手的危重病症，微量的药物往往难以见效，很多时候是在加大药量之后才获得了显著的康复效果。
中药能不能降糖？
这些年应对糖尿病，我们进行了诸多探索。糖尿病属于综合病症，既包含广泛领域，又需基层诊疗，关联众多器官，特别是伴随并发症——例如糖尿病足需外科协作，糖尿病眼部问题需眼科介入等。糖尿病本质上是跨学科的病症，其治疗也体现多学科协作，往往要攻克其中关键环节，逐个解决难题。
首要挑战在于控制血糖水平，采用传统医学手段，普遍认为其作用仅作为补充，难以与化学药物相提并论，更无法与胰岛素相媲美，中药确实具备降低血糖的能力，这一点我们通过长期研究得以证实，在中日友好医疗中心期间，我经常向冯世纶学者咨询关于运用中医方法治疗糖尿病的相关事宜。中药控制血糖存在两大核心难点，其一在于观念层面，需以消渴学说为依据来施治糖尿病，其二在于计量方面，针对消渴病症的方剂在用量上往往较为审慎。
关于运用消渴学说医治糖尿病的情况，我认为有个显著的误解。《黄帝内经·素问》中的“奇病论”有段论述，指出脾瘅产生的缘由在于食物过于丰盛，是吃得过于丰盛导致身体过于肥胖，因此“这种病症是由丰腴的食物引发，患者必定频繁享用甘甜美味且体型肥胖”，即体型肥胖的人才会得此症。饮食过于油腻，会导致体重增加，进而引发脾瘅；肥胖容易引起体内热量过高，过多摄入甜食会造成消化系统负担，因此体内津液上逆，最终转变为糖尿病，关键在于“转变为糖尿病”，这个“转”字表明糖尿病之前是脾瘅，脾瘅之前是肥胖。这种阐述与当代对糖尿病的理解基本吻合。以往将消渴等同于糖尿病，但实际上消渴只是糖尿病发展过程中的一个时期，主要体现为疾病的中期或后期阶段。
杨文英教授在中日友好医院曾撰文指出，糖尿病显现典型三多一少征象时，通常已进入病情的中期或后期阶段，这揭示了什么？揭示了古代医学家认知中的糖尿病多属中后期病变。体型肥胖者当时被视为脾瘅，未视为疾病，唯有当患者出现持续性的多饮、多食、多尿，并伴随体重减轻时，才将其诊断为消渴症。
糖尿病就是消渴，这个说法是正确的，不过消渴仅是糖尿病发展过程中的某个时期，且多见于疾病的中晚期。消渴的名称蕴含了其核心症状，即多饮多食多尿和体重减轻，古人观察到的糖尿病多已进入中后期，因此归纳出“阴液亏损是根本，燥热是表象”的病因论断是完全合理的。刘河间依据这一理论，制定了针对上中下三消的分阶段治疗策略。这些都无可厚非，都是非常宝贵的经验。
当代医疗在糖尿病的早期，甚至在病症尚未形成之初，就已明确，糖尿病的确诊不再依据“三多一少”的典型表现，而是以血糖水平为标准，血糖稍有升高即可能被判定为糖尿病，此时往往既无“三多”，也无“一少”。我们完成了一项覆盖超过五千例社区居民的调研，结果显示，真正出现“三多一少”症状的患者仅占13%，这意味着绝大多数糖尿病患者并未表现出这种典型症状。部分患者刚显现出三多症状，血糖便被西药迅速降平，若非持续的高血糖状态，就不会产生一少现象，也不会经历消瘦的演变阶段。当前，许多体型超重者被确诊糖尿病后会出现体重下降的现象，这并非由血糖居高不下引发的营养流失所致，而是由于一旦知晓患病便开始控制饮食，节食行为直接导致了体重的降低；部分人是因为服用了药物，肥胖的糖尿病患者通常首选的二甲双胍具有辅助减肥的效果；也有部分人通过加强运动实现了体重控制；真正因极度口渴而消瘦的患者仅占极小部分。
脾瘅可以演变成消渴，针对消渴“阴亏是根本，燥热是现象”的诊疗理念，用于脾瘅时期的干预，存在偏差。我在诊疗实践中发现，运用治疗消渴的药方应对糖尿病，其控制血糖的作用并不显著。重新审视《黄帝内经》关于脾瘅的论述，以中满和内热作为病机来处理糖尿病，在降低血糖方面却获得了理想成效。肥胖者易生内热，过食甘甜易致中满，此类患者多见体型臃肿，尤以腹部肥胖为甚，因饮食过量而致中满，中满郁结可化生内热。“三多一少”现象多由胃热引起，热邪会耗损气力，热势还会损耗阴液，当气阴亏损到一定程度，便会发展为阴阳俱损，继而显现脾肾阳虚之症。
从这个程序来看，我们医治的关键在于从根本上解决问题。比如有一个锅，锅底正燃烧着火焰，沸腾之后开始泄漏气体，里面的水持续减少。医治时，是应该向里面加水，还是移除火焰呢？我认为最关键的地方就在此处。依据“阴虚是根本，燥热是表象”的理解，需要向锅里加水，补充气力和阴液；而要从根本上着手治疗，则应当熄灭火焰。我们采用多种方剂，针对初期到中期的调理，主要针对中满和内热的情况，例如：糖尿病前期的一个患者，我们采用栀子干姜汤，其中栀子用了30克，患者体型较胖，因此加了决明子，还用了黄连，黄连的用量也是30克。该患者接受为期三个月的干预后，体重大幅减轻了七公斤，血糖水平得到了控制，空腹血糖指标由治疗前的六点八降至五点九，餐后两小时血糖数值也从十点二调整为六点八二，针对此糖尿病前期状况，治疗策略主要围绕脾瘅进行。
糖尿病不等于消渴
糖尿病并非等同于消渴症。该病症可划分为四个主要时期，分别是郁结、火热、虚弱和损耗。其中，郁结期的特征刚才已阐述清楚。
发热期间，可以选用大柴胡方剂，小陷胸方剂，白虎加人参方剂，大黄黄连泻心方剂，葛根芩连方剂，三黄方剂等。内热炽盛时，可选用三黄汤，这种方剂与经典医方存在关联，具体包含三种类型，分别是见于《金匮要略》中关于中风历节病的治疗篇章的附方《千金》三黄汤，其配方包括麻黄、独活、细辛、黄芪、黄芩；还有一种是收录在《备急千金要方》卷十五中的三黄汤，其构成成分是大黄、黄芩、甘草、栀子；最后一种则记载于《千金翼》卷十五，其组成为大黄、黄连、黄芩。糖尿病热证治疗时，根据不同情况选择方剂，实热证用大黄黄连泻心汤或承气汤，偏湿热证用葛根芩连汤，肺胃热盛证用白虎汤，痰热互结证用小陷胸汤，肝胃郁热证用大柴胡汤，伤阴证用白虎汤加人参，不同证型采用不同方剂，从实热到燥热再到湿热，最后到伤阴，分阶段治疗。
沸腾阶段如同屋内中央置放了一个大锅，锅中盛满清水，火焰先开始燃烧，当水沸腾时，蒸汽尚未大量散失，水量也未显著减少，此时以三黄汤为主；当水持续沸腾一段时间后，整个房间变得暖意融融，或许都曾感受过汗蒸房的氛围，加水后室内温暖，我们称之为燥热，采用白虎汤，白虎汤的燥热并非全无湿气，类似我们在汗蒸时，不断向火炉中注水，水汽蒸发后，湿气浓厚，整个空间温暖，这就是燥热，适用白虎汤；当蒸汽也基本散尽，水量也大幅减少时，便需使用白虎加人参汤。这种又湿又热的环境，对阴液很有害，时间长了会形成严重的阴虚，因此当阴虚发展到某个程度时，我们就在药方里加入瓜蒌牡蛎散。瓜蒌选用天花粉，牡蛎使用生牡蛎。使用瓜蒌牡蛎散时，要等到锅里的水快干了。需要大量增加生牡蛎，通常用到120克生牡蛎。天花粉主要针对肺部和胃部，用甘寒性质的天花粉来滋养胃阴。
叶天士将阴伤分为两个时期，首先是津液受损的阶段，此时需用天花粉、麦冬等甘寒之品滋养胃阴；当阴伤加剧时，舌体变得干燥发红，舌苔极少甚至脱落，虽然不会完全萎缩，但呈现牛肉舌征象，此时必须采用大量咸寒药物来滋补肾阴；倘若体内湿热十分严重，则应选用葛根芩连汤进行治疗。
一个34岁的男性，其糖化血红蛋白值为12.3，空腹血糖为17，餐后血糖为28.25，这位患者未曾使用过西药，这个案例可以说明问题，在我们诊所，对于初次被诊断出糖尿病的患者，或者从未使用过西药的患者，只要他们没有出现酮症酸中毒的情况，需要立即住院抢救，通常我们会首先采用中药进行治疗，至于何时可能需要配合使用西药，这取决于患者对中药控制血糖的效果如何。三个月之后，糖化血红蛋白多数稳定在六点五，老年群体则普遍达到七点，倘若未能达标，或许需要联合使用西药治疗。
我们接诊过的血糖水平最高的患者，其糖化血红蛋白数值达到19.1，该患者体型超重，胰岛素分泌功能较弱，我们采用纯天然药物实施干预，所使用的核心药材包括三十克黄连、三十克黄芩，以及乌梅和白芍两种药材，在治疗糖尿病的过程中，我们倡导苦味与酸味药物联合应用的理念，主要借助苦类药物和酸类药物的协同作用，来应对糖尿病的病理特征。自然界中苦味与甜味存在天然的反差，观察当前治疗糖尿病的常用中成药，大部分都带有苦味，比如黄连、黄芩、知母、黄柏、苦参、龙胆草、栀子等，这些通过现代药理研究证明具备显著降糖效果的药材，多数都属于苦味药，就连山萸肉总皂苷，也是一种具有降糖功能的药物。试试那总皂苷，味道极其难以下咽，先前我们觉得山萸肉是带酸性的药材，可一旦提升到皂苷用于控制血糖的层面，它依旧是苦的。我们管糖尿病叫作甜病，而甜与天然的另一面便是苦。
苦的天然平衡剂是酸，做菜时醋多可加糖，糖多可加醋，这是日常的常识。糖尿病调理也遵循此理，常以苦味药物抑制甜，用酸味药物平衡甜。常用的酸味药有乌梅、山楂、白芍、山萸肉等。若需助眠，常配伍炒枣仁使用。
这个体型偏胖且患有糖尿病的个体，在服用一段时间根据大柴胡汤配伍调整的方剂之后，其空腹血糖从17降至五点几，餐后血糖从28降至六点几，持续饮用了三个月的汤剂，血糖水平得到控制，于是转用水丸，以便进行长期调理。通常针对危重或复杂的病症施治，高浓度药汤的服用周期一般不超过九十天，最初三个月主要目的是进行全身性调理，待调理接近尾声，可转为服用散剂或软胶囊，用以巩固治疗效果，实施持续性治疗。
观察该病者的胰岛素水平波动，从空腹时的3.45升至20。此类糖尿病患者普遍存在体重超标、血糖异常、血脂紊乱及血压偏高多种状况，其中肥胖是根本原因。肥胖好比一棵大树，其枝干可能表现为糖尿病，也可能呈现血脂异常，还可能引发代谢性高血压或高尿酸血症等情况。该病症的诊疗遵循中满与内热学说，而非消渴的“阴虚是根本，燥热是表象”学说。针对肥胖型二型糖尿病，需按中满内热进行施治，我们主张“治标不如治本”。由于该病涉及多系统失调，包括糖、脂、嘌呤代谢紊乱等，必须从根源入手，尤其对肥胖者，要从痰、湿、膏、脂、浊等角度进行考量。
糖尿病到了并发症的阶段就是虚和损
糖尿病在发展到合并症的时候，就表现为虚弱和损耗。因为邪热会耗损气力损伤阴液，侵蚀内脏的根本能量，逐渐就由单纯实证转变为既有实又有虚的状态，再从这种虚实并存的阶段慢慢演变为纯粹的虚证，从而引发各种不同的合并症。
该患者腿部出现严重麻木感与剧痛，已至险些轻生，无法安眠，昼夜疼痛难熬，每日仅能小憩约一时辰，遂以大乌头汤配伍黄芪桂枝五物汤并略作调整，其中制川乌用量为一百二十克。
另有一位患者年龄也在五十多岁，患有严重的神经损伤，我们为他使用制川乌，从发病到现在，一直在接受治疗，已经持续了14个月，期间持续服用制川乌60到120克，每个月都会检测肝肾功能以及血尿常规，没有发现任何异常情况，他原本需要借助轮椅行动，疼痛感极为剧烈难以忍受，但仅仅治疗不到两个月，疼痛感就显著减轻，现在疼痛基本已经完全消失。先前脚底感觉仿佛垫着一块厚实的软垫，如同穿着一双笨重的靴子，如今变得单薄如纸片，症状有明显改善，感觉变好。使用川乌时，我们通常从15克作为起始剂量，然后逐步增加，先到30克，接着是45克，再增加至60克，之后是90克，最后达到120克，每次加量都需缓慢进行，直到患者感到疼痛缓解为止。
煎制过程中，依据《伤寒论》原则，需与甘草共煎，同时搭配生姜，亦可加入白蜜——但前提是患者并非糖尿病患者，且在病情严重时方可使用，需将蜂蜜同药材一起煎煮，另外为确保稳妥，必须用微火慢炖持续八小时，如此操作的原因在于先前有个病例，用川乌治疗，起初在广安门医院配药时，饮食正常，但返回家乡购药服用后，便感到口舌发麻、恶心欲呕，患者随即前往急诊，检查未发现明显异常，该病例的表现与乌头桂枝汤所述症状相符，属于轻微的毒性反应。他后来把药拿给我们看，当地配给他的是生川乌，我们当时用了60克，60克就引起了口舌发麻想吐的感觉。
我们打算采用持续八小时的煎煮方式，将七日的乌头药材一块煎制八小时，接着放入冰箱储存，每天取出七分之一与其他药物一同煎煮，这样的做法能增强用药的安全性。《药典》规定的川乌用量范围是每剂1.5克至3克，若要治疗此类严重的神经性疼痛，这样的剂量则难以产生预期效果。然而调整，诸如日常偏头痛，1.5至3克，冲剂或许能稍有帮助，但真正在汤药中，1.5至3克，对于救治危重病症是无效的。
黄连在《药典》中的用量标准是3至5克。我们针对舌苔厚腻的糖尿病患者，采用葛根芩连汤进行治疗，并将患者分为三组，分别使用小剂量组、中剂量组和大剂量组，其中小剂量组依据经方一两等于3克计算，大剂量组按照经方一两等于15克计算，中剂量组设定为9克。葛根的用量为八两，即半斤，若将半斤换算成三克制，则为24克，因此葛根的用量是24克。黄芩的用量为9克，黄连的用量也是9克，甘草的用量为6克。整体配伍比例遵循这一标准。根据我们考证的结果，经方的药量远不止一两对应3克，实际用量或许介于9到15克之间，这个数值是当前教材所讲的三到五倍之多。目前我们正开展973项目，即“经典名方量效关系相关基础研究”，希望各位能多留意这项研究，除了我们临床方面的探索，还包括药理分析和文献梳理工作。
在973临床项目中，我们完成了多项研究工作，包括针对湿热型糖尿病采用葛根芩连汤进行治疗，观察其疗效；针对肠梗阻使用大承气汤，通过不同剂量探索其治疗效果的差异性；针对儿童肺炎采用麻杏石甘汤进行干预，评估其临床作用；针对糖尿病并发症，特别是眼底病变，运用复方丹参滴丸，并设置三个剂量组，分析半年后糖尿病微血管病变的改善情况；最后，使用丹红注射液治疗脑血管病的急性期，比较不同剂量下的治疗效果关系。现有三种汤药，一种成方，另加一种注射液，综合考量药效与用量，确定适宜的剂量。
先前在2009年，我们曾组织过一场关于著名古方药效与剂量关联性的学术会议，原计划举办一场规模有限的讨论会。楼道里人头攒动，会议持续近两天，与会者多站姿聆听，因此今年即2010年，我们定于10月16日、17日，举办第二次探讨经方量效问题的研讨会，届时将邀请众多名家进行授课，他们对于经方实践中的剂量运用有深刻理解，例如李可医生，还有汪承柏医生，在治疗肝炎方面取得了显著成效。赤芍的用量达到一百几十克，莪术也用到九十克，这是一个显著的进步，在治疗危重肝病方面，河南中医大学经验丰富的李发枝教授，以及黄煌教授等，都擅长运用经方进行诊治。
现在的中药药理研究唯独对于剂量还不足
经方的计量分析，当前是提升临床效果极为关键的一环。近些年，对于方剂的研究已经相当深入，对药物的调查也很多，尤其是我们当下的中药药理探究非常细致，唯独在剂量方面，可以说还非常欠缺，两者之间存在显著距离。因此，我们目前集中精力钻研的就是经方的计量，以及剂量与效果之间的关联性。
例如我们医治糖尿病的危重病症，比如糖尿病患者出现的呕吐现象，其实质是糖尿病引起的胃功能失常，导致进食后食物反流，这种情况持续多年。古人有言“人若无胃气则难存活”，按照以往的观点，这样的患者本应早已离世，然而得益于静脉营养支持技术，生命得以维系，我们成功救治过许多此类患者。使用经典方剂时，常以附子理中汤作为基础方，其中附子用量需较大，人参的用量也视具体病情而定，有时也可使用较大剂量，能够快速缓解呕吐症状，对于长期不进食不饮水的情况，患者的脾气虚弱，胃气同样不足，肾气也衰退，这种病症应用附子理中汤效果显著。
先前我谈到了用量方面的话题，期待能有更多的医学界人士，加入这项工作之中，毕竟对于众多病症的医治过程，或许通过调整剂量就能找到关键性的进展。
现行《药典》的部分条款与中医诊疗实践存在出入，例如葛根，在南方地区常作为主食与肉类同炖，对其设定如此严苛的规范是否合理；山药，适量食用并无妨害，此类药食两用的药材，采取严格管控缺乏必要，稍超剂量即需报备。编纂《药典》时侧重安全考量而非效果评估，此举严重制约了临床治疗成效的提升。我们审批药品时，常常需要盖很多个印章，开具一种四五味成分的药方，其中可能有三四味是无效成分，如果是七八味成分的药方，那么五六味也可能是无效成分，这种情况经常出现，对于临床医生而言相当不便。
《药典》应当对药食同源物品实施差异化管理，毒性较大的品种必须加以严格管控，而常规使用的品种则可适当增加用量。我们探究的葛根芩连汤，高剂量方案涉及葛根240克，黄芩135克，黄连135克，甘草90克，以此方案开展的研究，三个分组实验已完成五十至六十例，初步成效已显现出来，低剂量组中，9克黄连的用量已超出《药典》推荐范围，《药典》规定黄连用量为3至5克，降糖作用多数不显著，三个月后的糖化蛋白指标多数无显著改变，而高剂量组多数表现出效果，糖化蛋白水平明显下降，中等剂量组中，有效与无效的结果相近，但有效案例略多，因为我们选用的葛根为432克，黄连为324克，黄芩为324克，甘草为216克。
或许有人会疑惑方剂中包含诸多寒凉药材，服用三个月是否容易损伤脾胃？为此我们添加了干姜，干姜与黄连搭配后能有效防止对胃部造成不良影响，从而解决寒凉伤胃的顾虑。古代医学家早已明确黄连具有降低血糖的功效，《千金方》中记载，可每日使用一斤黄连，多次少量饮用，用以治疗糖尿病。黄连因药性寒凉易伤脾胃，故未广泛用于糖尿病治疗，栀子与苦参亦同此弊，故研究时配伍干姜以缓和此副作用，只要药方配比得当，患者可连服数月而胃部无恙。
经方特点就是精炼，90％以上少于八味药
《伤寒论》中的方剂以药味精炼著称，组合巧妙，效果显著。这些方剂用药数量极少，大约一半的方子仅含四味以下药材，百分之九十的方子不超过八味，这种特点非常明显地展现了君臣佐使的配伍原则。如今我们开出的方剂往往药味繁多，少则十几味，多则二十几味、三十几味甚至四十几味，最多见过五十几味药的方子，在这种复杂组合中，君臣佐使的原则如何得以体现呢？方子里各个药之间去打架，互相之间怎么样去反应都搞不清楚。
因此经典方剂的特点在于非常简练，超过九成方剂都只有不到八种药材组成，根据《黄帝内经》所述的大小方剂分类标准，《伤寒论》中的方剂绝大多数属于小方，甚至达不到中方的标准，所谓小方就是君药配臣药再加一味佐药，总共三味药材；而中方则是君药配臣药加三味佐药再加五味使药，总共九味药材，参照我们《伤寒论》中高达九成的方剂都少于八味药，连中方都算不进去；那么什么样的方剂才算大方呢？君药一味，臣药三味，佐药九味，共计十三种药材，在《内经》的视角下，这便构成一个完整的方剂了，而当今医者所开的方子，多数都远超这个标准。
广安门医院，各科每月统计显示，一个方子平均含有十八味药，估计其他医院情况也相差无几。这种情况产生的原因是什么？我认为，经方剂量的偏差是主要因素之一。桂枝方剂原本规定每方含桂枝三两，即45克，若以9克为单位计量，27克即可满足需求，现今若仅用3克，桂枝9克，对于轻微风寒病症尚有疗效，然而面对严重风寒时便显力不从心，药效欠佳如何是好？可以适当添加一些荆芥，如果还不够的话，再考虑加入一些防风，荆芥用9克，防风也用9克，这样配伍后整个药方里大约有十几种药材，每一种都不敢用太多，都是用一点点的量，并不是按照君臣佐使的原则来配伍，而是以小批量为单位，每个小批量包含五六种药材，一个批量五六种，一个批量五六种，这样组合起来就能凑到二十多种药材。
经方配伍剂量出现偏差是造成方剂药力越来越猛的一个主因。我们持续倡导应用经方，如今众多同仁都在关注经方。如何运用经方，剂量因素至关重要。我们并非一味主张重用剂量，施治过程需讲究方法。何种情况下使用重剂量？应对急症、重病、危重症时方可采用。是否需要始终使用大剂量？不是一成不变，需随病症起伏，或许由高计量调整至中等剂量，再降至低计量。部分病症，特别是慢性病，自始至终无需大量用药，仅需逐步调节即可，多数慢性状况下都不必使用大量药剂，配以水丸持续服用便 sufficien。
所以不是大剂量一贯到底，而是应该讲究治疗的策略。
比如之前救治一位脑中风患者，他患有大面积脑梗死，年事已高，身体活动受限，咳痰量很大，腹部胀得非常明显，前医诊治后五天未排便，意识不清，痰热症状十分突出，因此采用清热化痰通便的方法，方用桃仁承气汤并加用化痰药物，其中大黄初用30克，芒硝也用了30克，对于这样一个84岁的老人，使用芒硝30克、大黄30克是否安全呢？风险确实存在，但通过调整用药方式能够规避风险。我们要求病人将一剂药分成八份，每间隔一个小时服用一份。何时停止用药呢？一旦大便通畅，就立即停药并更换药方，这样就能减少风险。
《伤寒论》最可怕的有四味药
《伤寒论》所载药物若以十五克为基准换算，其中较为猛烈的四种药材分别是：柴胡的极量可达八两，大黄的极量可达六两，芒硝的极量可达半斤，石膏的极量同样十分可观。这样的剂量是否适宜使用呢？依我之见，在应对急症或危重病症时，采用此类剂量尚无大碍，关键在于施药途径是否得当。
在医治出血热期间，碰上一个病患，状况极为危重，持续高烧超过七天，体温高达四十度，意识丧失，急性肾衰竭，完全无尿，接着出现心力衰竭，肺部病变，继而脑部功能衰退，意识再次丧失，并且消化道系统也遭到破坏。当时首要任务是控制体温，促进排便，用药时兼顾退热和通便两种作用。用通体药物实施灌肠，大黄和芒硝的用量十分惊人；为了物理降温，我们每日服用两份药剂，上午服用一份，下午服用一份，生地药的用量达到八百克，石膏药的用量为六百克。具体的给药方式是，每间隔一个小时给药一次，通过胃管注入，体温从四十度降至三十八度时，将剂量减半，当体温从三十八度降至三十六度时，再次减半剂量，之后采用小剂量持续治疗。疗效十分显著，这个案例展示了适可而止的原则，这也是治疗的一个关键方法。服用中药期间，对于一些药性猛烈的材料，并非完全不用，而是必须注重使用方法，对病情要有充分了解，达到何种程度就应停止。若不是从大剂量开始，很可能错失良机，原本可以救治的病人也许就此离世。
过去在应对出血热、流脑、乙脑这些病症时，我们大量运用了经典方剂，比如对于膀胱蓄血的情况，或者出现极度躁动、小便完全停止、脑部水肿等症候，有时甚至需要多人合力才能控制病情，这时就会用到剂量较大的桃仁和大黄。还有救治肾脏功能衰竭，由于体温过高，特别是老年人体温过高，舌头颜色发红发干，甚至完全无法吐出唾液，没有任何湿润，损害肾脏阴液，我们采用猪苓汤，初始阶段猪苓、茯苓都使用120克。
最后进行归纳。今日我阐述了若干内容，与各位交流了《伤寒论》中有关药量的看法。感谢。
