中医诊治之阴阳：善治者的精妙策略与诊断要点

第四节　诊治之阴阳

外邪侵袭时，病势迅猛如同狂风暴雨，因此高明的医者，先从体表入手，其次调理肌肤，再次疏通筋脉，然后治疗六腑，最后才顾及五脏。若要治疗五脏，往往意味着患者将面临生与死的边缘。天上的邪气一旦侵袭人体，就会损害五脏功能；饮食中的寒热失衡，则会伤害六腑；大地的湿气过重，就会侵蚀皮肉筋脉。精通针灸之道的人，会通过阴引阳，阳引阴，用右侧调理左侧，用左侧调理右侧，凭借自身了解对方，通过外部感知内部，观察病情的过与不及，察觉细微变化就能推断病情，这样运用针灸就不会出问题。擅长诊断的人，观察面色，触摸脉搏，首先区分阴阳属性，辨别清浊，从而了解身体各部分状况；观察呼吸，听声音，就能知道患者的主要痛苦；观察权衡与规矩，就能明白疾病的主要根源；按压尺寸，观察脉搏的浮沉滑涩，就能知道疾病的发生部位；这样治疗就不会有过失，诊断就不会出错。所以说：疾病刚发生时，只需用针刺治疗；等到它严重了，就等待它自然衰弱。所以要趁着病邪轻微时将其引出来，趁着病邪沉重时将其削弱，趁着病邪衰败时将其彻底清除。形体虚弱的人，用温性药物来补养；精气不足的人，用滋补食物来补充。病位在上的人，用开窍的方法使其宣泄；病位在下的人，用疏导的方法使其排出；中焦壅滞的人，用通腑的方法来泻下；体内有邪气的人，用发汗的方法来祛除；病邪停留在皮肤表面的人，用发汗的方法来宣散；病邪性质急躁的人，用按法来收敛；病邪实证的人，用散法来通泻。分辨其阴阳属性，区分其刚柔特性，阳证采用治阴方法，阴证采用治阳策略。明确其气血状况，使其各归其位，血盛者宜行血破瘀，气弱者宜补气固摄。

【提要】阴阳学说指导治疗方法，这体现了“治疗需找到根本原因”的实践意义。

【讲解】开头句中的“邪风”之“风”，有人建议换成“气”，我认为这个看法是对的，原因是什么？“邪气来临，病势迅猛如暴风骤雨”，这样表述更加流畅。“邪气”涵盖了六淫邪气，这里的“邪”并不仅限于“风”，还包括寒、暑、火、湿、燥这些方面，六淫属于外感邪气，外感通常表现为急症，所以有“疾如风雨”的说法。

人的身体从外到内，依次包含毛发、皮肤、筋络、六腑、五脏等部分，疾病在人体内的蔓延也遵循这样的次序。当病变发生在毛发时，属于病情初期，最为轻微；当病变损害到五脏时，则病情最为危重。通常情况下，致病邪气会先从毛发侵袭，随后逐渐扩散到皮肤，再进一步深入筋络，接着影响到六腑，最终会伤害到五脏。因此，治疗疾病时必须准确辨别六淫邪气的属性，判断是感受了风寒，还是得了寒邪。发热吗？中暑了吗？需要判断病症位置，是在体表？在皮肤？在浅层？在深层？体表属于阳，深层归属阴。所有疾病，越早处理越容易见效，比如外来病症，若在皮肤，即阳位时立刻治疗，这样的医生堪称精湛；如果耽搁诊治，等到五脏受累时，就处在生死边缘了，治疗起来就会异常艰难。

无形之邪，例如风、寒、暑、湿、燥、火六淫，属于外邪范畴，若不迅速处理，便可能直接损害人体五脏功能。临床实践中，确实存在不少邪气直接侵袭脏腑的案例，《伤寒论》对此有明确描述，例如风邪、寒邪直接攻入少阴、太阴等部位。需要明确的是，虽然这些邪气源自外部，但它们并非对五脏毫无威胁，因此才会出现“感则害人五脏”的说法。食物的寒温致病，或因吃了寒性食物，或因吃了热性食物，身体受到食物的邪气侵袭，最先伤害的是“六腑”，所以说受到这种邪气就会损害“六腑”。“大地的湿气”最易伤害人的皮肤肌肉筋络，所以说受到这种湿气就会损害皮肤肌肉筋络。总而言之，天上的不正之气，食物饮水的寒热变化，地上的湿浊之气等，都是按照邪气的阴阳属性来辨别的，邪气有阴阳属性，疾病也有阴阳属性，它们的阴阳特性各不相同，五脏六腑，皮肉筋骨也各有阴阳归属，明确致病与发病的阴阳联系和规律，对于诊断和治疗极为关键。

精于针灸之道的人，会通过阴经来引导阳经，借助阳经来调和阴经，运用右侧的穴位来调理左侧的病症，借助左侧的穴位来治疗右侧的毛病，通过自身的观察来了解患者的状况，借助外在的表现来推知内在的病变，深入分析病情的偏差与不足，察觉细微的变化就能把握关键，这样运用针灸就不会有危险。这其实是详细阐述了阴阳学说在医疗实践中的具体运用。就是说，擅长针灸的医师，不会简单地看到阳证就用阳法，看到阴证就用阴法，如果病邪在阳经循行时，可以从阴经入手进行干预，这就是所谓的“从阴引阳”，反过来，当病邪在阴经活动时，也可以从阳经入手进行治理，这就是所谓的“从阳引阴”。整体要统筹兼顾，不能只顾局部问题，因为体内各部分是相互关联的，比如表里之间、左右之间、上下之间都有联系，某个部位出现不适，可能需要调理其对应区域，比如左侧病症可以作用于右侧，右侧病症可以作用于左侧，上部问题可以借助下部来缓解，下部问题可以借助上部来改善，这些诊疗思路在医疗实践中很常见。依照阴阳学说，人体左侧右侧的沟通，上方的提升，下方的下降，以及体表的浮现和体内的潜藏，这些现象是相互依存、不可分割的，因此能够通过自身的状况来推断他者的状况，通过体表的变化来了解体内的变化，这里的自身和他者、体表和体内，分别代表阴和阳，如果疾病发生在阴，就必须明确它如何与阳相互作用，如果疾病发生在阳，就必须明确它如何与阴相互影响，不能只关注单一方面，而要认识到彼此之间的紧密联系。各位或许具备丰富的诊疗经历，明白怎样通过阳来引导阴，怎样运用右侧来调理左侧、左侧来调理右侧，如何让位置较低的从位置较高的处调理，以及位置较高的从位置较低的处调理，这就是“凭借自身来洞察对方，通过外在来了解内在”的含义，能够借助《孙子兵法》里“了解自己了解对手”的战术、战略观念来指导诊疗活动。“探究失衡与偏颇的规律”，也就是审视阴阳双方的态势，观察其中是偏向“亢盛”还是“虚弱”？整体而言，病症只有两种基本类型，要么是阳气过盛，要么是阴气过盛，要么是阳气不足，要么是阴气不足。要准确判断病情，必须同时掌握阴阳两方的状态，并且要能够“见微得过”，“微”表示初始阶段，当致病因素还非常微弱，甚至没有引起明显不适时，就要敏锐地察觉到问题的关键，这就是“见微得过”的内涵。中医诊疗注重洞察先机，防范于未然。若能尽早干预，便能药到病除，效果显著，且无不良后果发生。

精于诊断的人，首先通过观察气色和把脉，辨别病证属于阴阳哪一方。仔细分辨清浊，就能了解病变部位；观察呼吸状况，聆听声音变化，就能知晓患者具体不适。考察权衡和规矩，就能明白疾病主要影响；触摸寸口脉象，观察脉搏的浮沉滑涩，就能推知疾病产生原因。这样治疗就不会出错，这样诊断就不会失误，这就是“望闻问切”四诊法的核心内容。所谓“比较准则”涉及四诊方法等议题，比如关于“把脉”，春天要合乎法度，夏天要符合标准，秋天要适宜均衡，冬天要恰当权变，这是四季人体脉象的通常状况。又如“看脉象的浮沉滑涩”是说明不同表里虚实病症的脉象特征。总而言之望闻问切四种方法，都要注重辨别阴阳属性，熟悉这些基础理论，施治就不会出错，实施诊断就不会遗漏，如此一来诊断才能精确无误，治疗才能恰当适宜。

确定诊疗原则之后，必须配备对应的施治手段，需要补充的则进行补益，应当通泻的则实施通泻，倘若手段选用不当，最终疗效依然难以达标。譬如说，当病症刚刚发生时，可以采用针刺疗法便能达到治愈目的。然而，当病情发展到最严重阶段时，则不宜使用针刺，必须等到病势有所缓和之后才能考虑采用刺法。疟疾发作时常伴有高热症状，此时不宜采用针刺疗法，待体温恢复正常后，再实施针刺治疗，通常能获得更佳的治疗成效。

随后文献列出了诸多治疗方法，诸如“因其轻而扬之”适用于病位在外的情形，“因其重而减之”适用于病位在内的状况，“因其衰而彰之”则针对虚证的治疗。下面将详细说明各种治疗方法的内涵。形体虚弱，需用气息来温养，形体属阳，形体虚弱就是阳气不足，阳气衰弱时要补充阳气；精气匮乏，需用味道来滋补，精气属阴，精气匮乏就是阴气不足，五味能滋养阴液，用浓厚滋腻的药物来补充阴液；病位偏高，要用发散来宣泄，如病变在中焦以上，需用发散的治疗方法；病位偏低，要用引导来疏导，病变在下焦时，需用引导的治疗方法；中焦胀满，要用泻法来通降，中焦部位胀满时，需用泻法来治疗；邪气在表，要使形体发汗来驱逐，邪气存在于体表，需用发汗法来解除，与“邪气在皮肤，用汗法来发散”意思相同；病邪急躁猛烈，要用按压来收敛，急躁猛烈病邪多在气分，如疼痛、气上冲、气攻心等，这些需用收敛、平息的方法；病邪实证，要用疏散来消散，病属阳实证要用疏散法，病属阴实证要用泻法，阳实证多趋向于体表，阴实证多趋向于体内。

总而言之，要辨别“阴阳”，还需再区分“柔刚”，所谓“柔刚”即虚实之别，阳要区分虚实，阴也要区分虚实，这是“阴阳”理论指导下的一个治疗法则，即阳盛则治阴，阴盛则治阳。如果病症表现为阴液亏损阳气过亢，那么治疗重点不是抑制亢盛的阳气，而是要补充阴液，这就是所谓的“阳证采用治阴的方法”；阴液不足通常源于阳气虚弱，因为阳气不足无法化生阴液，所以单纯使用滋阴药物是不够的，还需要帮助提升阳气，这就是“阴证采用治阳的方法”。

确定气血属性，各自遵循其区域，是说诊断必须明确，要诊断出病邪在气或血，在上或下，在左或右？这个“区域”是指病变位置，诊断必须明确病变位置。病变位置明确之后还要辨别虚实，血分有实邪应当施以破血疗法，气分虚弱应当施以补气治疗

引之。所谓用行血之方施治，大家没有分歧。所谓气虚之处，应当补益之

引之”有两种解释：一种认为“气虚”是字误，应为“气实”，“

引之”是指理气法；另一种认为，“气虚”不误，“

"引之"的含义就是升举法，这两种说法关联不大，核心要领还是一个，就是要分辨清楚阴阳和虚实，只要这个要领不违背，哪种说法都可以认同。

这篇文稿的末尾部分，详细阐述了“治疗需寻根本”这一理念的实际应用方式。要找到这个根本，必须从四诊合参开始，经过分析病症、制定方略、实施干预等各个环节，都要以根本为出发点，也就是要准确把握疾病的内在原因。

《阴阳应象大论》是《内经》里内容最为广博的一篇，涵盖了中医学理论体系的诸多方面，包括器官、通路、发病机制、病症、检查方法以及治疗原则等，因此通常认为它是《素问》中比较重要的一篇文章，尤其因为它以“阴阳”为核心观点，从功能到病变、从辨识到干预，都着重于掌握“阴阳”这一关键点。各位需要深入探讨这篇学术著作里的诸多理论见解，务必尽展你们的才思，进行细致的讨论。