中国大陆地区中草药肝损害调查：致病因素成焦点，安全问题待重视
中国内地地区中草药对肝脏的伤害调查（图）【核心提示】全国16家规模较大的医院中，药物性肝损伤案例里，中草药是致病原因的百分之二十。3家大型专业医院的数据显示，超过一半的药物性肝损伤案例与中药有关。一种可能导致死亡的严重肝病——急性肝衰竭，最主要是由中草药引起的。这非常有必要提醒公众和政府加以关注。当前中草药的用药安全问题，得到众多肝病医生的一致关注。他们非常了解药物可能引起的肝脏损伤，并且诊治过许多因中草药导致肝功能异常的患者。民间随意使用、官方管理疏漏等因素，使得中草药引发的肝损害在大陆地区长期未被公开讨论。《凤凰周刊》的记者经过半年的持续工作，广泛咨询了大陆众多肝病领域的资深专家，密切关注了医药界最新的探讨动态，深入探究了中药引发肝损伤这一严峻的用药风险问题。涉及公众、制药公司，以及学术界和政府部门，中草药对肝脏造成的危害问题已经无法继续被忽视或隐瞒。与化学药物（西药）导致肝损伤有完备数据相比，《凤凰周刊》的记者曾鼎发现，华人普遍采用的中药对于肝脏的毒性作用缺乏系统的毒理学研究。很多中医和西医在开中药时，常常不清楚草药对肝脏的危害。越来越多的医学研究指出，许多传统药材正在伤害中国人的肝脏功能。长期大量使用这些药材——无论是中成药还是单方草药，都可能带来致命性的后果。安徽医科大学的许建明教授在2005年实施了一项全国性研究，调查了16家大型医院的药物性肝损伤病例，这些病例是回顾性的分析，研究指出超过1200个案例中，由中草药引起的问题占到了20.6%。2013年，重庆第三军医大学新桥医院的一篇研究报告指出，1994年至2011年间中国确诊的24112例药物性肝损伤病例中，中草药是引发此类病症的第二主要因素，其占比达到18.6%。而造成药物性肝损伤比例最高的药物类别是西药中的抗结核药物，这类药物导致的病例接近总量的三分之一。该论文的主管、第三军医大学新桥医院副主任医师郭红对《凤凰周刊》的采访人员表示，这项工作没有使用新收集的病例资料，而是参考了国内先前医学文献中记录的案例。因为缺少初始数据，这篇论文存在某些不足，其核心目标是为国内外医生们强调药物性肝脏问题，尤其是中草药引发的肝损伤。部分单个医疗机构的病例信息已经逐渐在业内公开和探讨。2014年5月23日，《药物不良反应》学术杂志主办了第6届药源性疾病与安全用药论坛，会上多位专家在发言中着重指出了中草药可能带来的不良后果，同时分享了一些来自个别医疗机构的统计数据。国家药品不良反应监测中心负责人杜晓曦表示：北京某肝病专科医院院长曾向她透露，该院约六成药物性肝损伤病例与中成药有关；另有一家西医医院院长在论坛非公开环节推测，该院中成药引发的肝损伤病例或接近半数。北京大学人民医院副院长魏来公布了该院中草药导致肝病的具体比例情况。中药致肝病的概率占一半，化学药致肝病的概率占另一半。化学药引起的肝损伤种类比较明确，但中药中哪些成分会导致肝损伤，目前还不明确。临床诊断肝损伤时，通常采用排除法，主要依靠肝病专家参考药物不良事件记录，并结合以往经验进行判断。已知有超过九百种化学药物可以引发肝损伤。部分化学药品的说明书明确标示了可能引发肝脏问题的副作用，例如用于治疗结核病的药物、各类抗生素以及众多抗肿瘤药物。如果在用药期间，医务人员确认了肝脏功能异常与所服用药物之间存在因果关系，通常会考虑终止用药，并配合实施肝脏保护措施。全球范围内，药物对肝脏造成的损害正逐渐受到医学界、制药机构、药品监管机构以及社会大众的高度关注。不过，中药因为应用范围广而缺乏毒理学研究，导致国内药物性肝损伤状况比国外更为错综和严峻。化学药物成分明确，国内外关于化学药物肝损害的资料完整，化学药物肝病的识别、诊断和停药干预，整个流程比较明了。我们明确它的作用和副作用，医生和患者都会留意进行肝功能检查，留意药物可能引发的肝脏问题，并及时进行应对。闫杰医生，北京地坛医院肝病中心副主任医师同时也是北京大学医学部副教授表示。中草药成分非常复杂，在国外没有人研究其肝毒性，在国内也缺少安全性研究的数据。这就造成在应用中草药时，普通人，甚至包括开药的中西医医生，都不清楚中草药可能带来的肝损伤。确实有不少人因此患上急性肝衰竭等严重的肝病，甚至死亡。部分肝病患者使用何首乌存在风险，一些从事肝病诊疗的医务人员指出，长期以来民间存在中草药没有毒副作用的错误观念，造成中草药被不当使用。许多极为严重的肝脏疾病和死亡事件，都是中草药肝病患者轻信民间土方，随意滥用中草药，或者超出了规定的剂量和服用时间范围所致。北京地坛医院肝病中心负责人蔡皓东，专门负责处理药品不良反应问题，一直高度关注用药安全状况。她经常收到大量咨询邮件，内容多涉及怀孕生产、感觉身体虚弱等情况，询问是否适合用中药进行调理。面对此类咨询，蔡皓东常常感到无奈，认为生病就应该及时治疗，健康无需滥用药物，不存在所谓的药物调理。她最近的一个乙肝患者身体状况曾有所好转，却突然出现黄疸和转氨酶异常的情况，经过一番了解，得知该患者私下服用何首乌，目的是为了滋补肝脏并治疗白发。“我们听到这个情况后非常担忧，因为何首乌对肝脏的损害案例并不少见。肝病患者怎能再服用这类可能加重肝脏负担的草药。”蔡皓东表示，得知该患者的姐姐也在服用何首乌后，他们建议她来医院检查，检查结果同样显示存在肝损伤问题。闫杰近期也处理过类似情况。一位两年前得过药物性肝炎的女性前来寻求闫杰的帮助，在询问了她的用药记录后，闫杰并未发现异常。后来护士长在闲聊时偶然了解到这位患者服用了何首乌，闫杰随后询问她为何之前没有提及此事，患者表示并未将何首乌视为药物。闫杰对此感到十分困惑，经过仔细调查后，最终确认患者两次肝脏损伤都与何首乌的使用有关。像何首乌、土三七，民间胡乱使用的这些药材，完全是没事找事。蔡皓东显得很无奈，何首乌在民间传说中能让头发变黑，土三七则被用来泡制药酒，但这两种药材，都已经有明确的导致肝脏受损的案例。杜晓曦是中药学专业的，她觉得中药引起的肝脏问题在临床上并非罕见现象，但有些用药的麻烦应该算作纯粹人为造成的风险。某些保健节目提倡人们每日用十克何首乌煮鸡吃，可何首乌属于中药材，是否适合每个人每天都吃这么多量呢？解放军302医院全军中医药研究所的肖小河曾进行过统计，在该院药物肝损伤病例的记录里，由何首乌引起的肝损伤案例数量在所有中药中位居首位。他同杜晓曦等人一同发表文章强调，近些年国家药品不良反应监测机构统计到的何首乌及其相关药品产生的不良反应案例将近一万份，其中导致肝功能出现问题的严重反应占多数。在何首乌引发的肝损伤情况中，仅有少数病例被录入国家药品不良反应监测中心的不良反应自发报告系统，而未被记录或未能确诊的肝损伤病例实际数量可能更为庞大。美国医学界同样关注何首乌可能引发的肝脏问题。2012年9月，美国国家医学图书馆收录了何首乌作为独立专题，该信息包含在药物性肝损害LiverTox数据库之中。肖小河感到忧虑，相关研究指出，何首乌中的蒽醌类物质，例如大黄素，可能导致动物肝脏受损，而这类物质在多种中药里也存在，包括大黄、虎杖、决明、芦荟以及番泻叶等，所以何首乌的肝毒性影响范围相当大，中草药的潜在危害已引起全球关注，许多中国人并未将中草药视为药物，且普遍认为它们没有副作用，这种观念非常普遍。我们经过研究后发现，很多引发肝脏问题的中草药属于非处方类别。这些药物没有明确的指导说明，同时也没有标明其危害性，因此导致了它们被更加广泛地使用。第三军医大学新桥医院的专家在其论述中明确指出：这一系列的问题使得中草药的负面影响被迅速加剧。在追查药物性肝损伤的源头时，探寻引发问题的中草药成分非常困难，科研人员无法像分析化学药品那样对它们进行归类，所有引发肝损伤的中草药都被笼统地称作“中草药”。与此形成对比的是，导致肝损伤的西药分类极为精细，诸如“抗结核药物”、“抗肿瘤药物”、“抗生素”等，甚至能精确到某个特定的化学分子，比如“对乙酰氨基酚”。中医药引发肝脏病变的情况难以归类，存在现实性因素。病患中部分人使用单一药材，但多数情况下是多种药材及其成方，涵盖散装、冲泡和煎煮等形态。药材本身缺少化学成分的解析，相关的毒理探究也不够深入，同时混合型草药疗法是普遍方式，用药种类和用量变化多端，这些因素导致肝病的根源难以明确指向具体某味草药。在极少数情形下，单一中药同肝脏疾病的关联才十分明确，便于查找。对于中药性肝病，科研人员仅能进行初步的推测和探讨。第三军医大学郭红通过论文完成统计研究，涉及354例明确药物成分的中草药肝损伤案例，其中使用消核片的有58例，占比16.4%，采用雷公藤的有53例，占比15%，使用何首乌的有15例，采用天花粉的有12例，使用壮骨关节丸的有8例三十医院肝病专家赵攀同样提出了看法，指出在九名因服用中草药引发肝功能衰竭的案例里，其中五名患者曾经使用过雷公藤制剂……此外，除了那些因单方如何首乌、土三七等引起药物性肝病的患者外，多数中草药导致肝损伤的情况，专业的肝病医生往往难以明确找出是哪一种药材或具体成分产生了不良反应。蔡皓东对此感受颇深，她作为北京市药品不良反应监测中心的特聘专家，时常要面对各医院提交的中药不良反应记录。由于中医药肝患者通常服用过多种中药复方，这些处方中混杂着大量药材。因此，蔡皓东不得不要求医院详细列出每个处方中的具体药材，以便分析哪些药材的使用较为普遍。根据现有研究资料，探究哪些中药成分可能引发肝脏损害。北京大学第一医院副高级医师徐京杭长期诊治过众多此类草药中毒患者。采访当天，她刚为一名51岁女性完成诊疗。该患者为缓解腰椎间盘及腿部疼痛，持续使用中药超过五年。检查结果显示其已出现肝硬化及肝衰竭症状。患者所服用的药物来源于正规中医机构的医生处方。她每年有将近一半时间在服用中成药和汤药，这些药物多由草药配制而成。她的药方非常繁复，单方就包含十几种药材，且会根据不同时期进行调整。我们无法明确指出是哪一种中药成分导致了她的肝脏损伤。尽管我们进行了肝脏活体取样，并通过病理学检测排除了其他因素，最终确认病因是中草药所致。这确实是我们处理中草药肝损伤时遇到的最大难题。徐京杭表示，化学药物产生的副作用比较容易明确，比如对乙酰氨基酚，相关研究非常深入，药品包装内说明很详细，病因探查也较为容易，但是中草药引起的肝脏问题却难以分辨具体是哪一种药材造成的。医生们指出，开方用药存在隐忧，多数中成药的药品手册上没有注明不良效应，这种情况加剧了中草药肝损伤的危险性。他们诊治的中草药肝损伤病例里，多数药物是医生开具的，但医生也没提醒患者服用中草药期间要监测肝功能状况。蔡皓东认为，非肝病领域的医生很难了解哪些中草药可能损害肝脏，特别是中小医疗机构的医生。他们主办的《药物不良反应》会议，参会人员大多来自三级甲等大医院。一些大医院的个别医务人员借助相关培训，或许会了解到某些草药存在肝毒性问题。然而，非肝病领域的执业医师，确实不容易察觉到草药对肝脏的伤害具有普遍性和危害性。曾任国家药典委员会中药分委员会负责人的周超凡，也对此事表示了肯定。他还向《凤凰周刊》的采访人员透露，中医药的进步需要不断革新，要吸取其长处，摒弃其短处，然而，部分在传统观念中被认为无危害的药材，当出现新的不良情况时，许多中医人士却未能给予应有的关注，甚至有些具有教授职称的中医药专家，连何首乌的毒性都不承认，对此，不少从事肝病治疗的医生都对草药的使用抱有强烈的谨慎态度。在那家医院进行身体检查时，一位负责护理的医务人员由于乳房方面的状况，获得了一剂中成药，与此同时，一位专门研究肝脏疾病的医生也开具了同一种药物，后来这位护士表现出黄疸症状，这是肝功能受损的信号，引起了那位肝脏专家的注意，经过检查，他发现自身也存在肝损伤，于是立即停止了用药，肝脏科医生徐京杭也曾经历过类似情况，他们科室里有一位护理工作者，她因为脸上长有痘痘，在医院的中医部门接受了中药治疗，几周用完，我们科室医生建议她去做肝功能检查。检查出来转氨酶数值偏高。转氨酶是判断肝脏受损的一个非常灵敏的参考值。说明肝细胞出现了异常情况。徐京杭表示，所幸这是程度较轻的肝脏问题，同事在马上停止用药之后，指标就回归正常了。他补充说，即使是在北大一院这样的顶尖医院，中医科医生开具的药方，或者西医医生推荐的中成药，也存在可能对肝脏造成影响的情形。不做肝功能化验，未必能察觉问题。徐京杭举例说明，何首乌这种药材导致的肝脏伤害情况比较清楚，她从前在医学资料中多次看到过涉及它的不良后果记录。可是，包含何首乌成分的药物组合，在药品使用指南上却写明“不良效应尚未确定”。这种现象，确实是中药特有的处理方式。依照中国药品食品监督管理局针对中药使用说明的说明，药品使用说明必须真实具体地说明药品的不良反应情况，并且要按照不良反应的轻重、出现多少次或症状的系统性来分类，如果还不清楚有没有不良反应，可以在那个地方写上“还不清楚”。蔡皓东在看病过程中总是强调，只要她知道某个药方里有何首乌成分，除非她确认病人有该药物的用药记录并且身体能够承受，否则她都不会开具这个药方。她推测许多医生在处方时，可能没有充分考虑到何首乌可能引发的问题。蔡皓东提到，她曾经遇到过一家制药公司到地坛医院去推广一种降血脂的药物。药品广告中并未透露含有何首乌成分，她仔细查阅产品说明书的药物构成后才发现，但说明书上同样没有标明何首乌的具体含量。蔡当即表示拒绝，说道“既然有此成分，为何还要来我们肝病专科咨询？”在海外，加拿大、英国、澳大利亚等国家的药品管理机构都对何首乌及其制剂实施了监管措施，甚至对其使用范围进行了限制。2006年，英国药品与健康产品监管机构接获7起服用何首乌制剂导致肝损伤的通报，随即公布该药材的不良反应信息，并禁止其进口。同年，中国药品食品监管局发布的一期《药品安全信息通报》转载了这则消息。若仅是普通的药品不良反应通报，其影响恐怕有限。普通人一般不会在意这件事，就连医生护士这些专业人士，也很少会主动去查询相关信息。”徐京杭表示，药品监管机构发布的这类通知，主要起到提醒作用，并非强制要求。据业内推测，在中国大陆，含有何首乌成分的药品大概有几百个种类。2013年10月，含有何首乌的中成药首次在国内被要求进行修改。国家药品监督管理局初次就何首乌发布官方文件，规定肝功能存在缺陷的人群禁止服用含何首乌成分的养血生发胶囊、首乌丸、首乌片、首乌延寿片以及首乌延寿颗粒这五种药物；此外，该机构还将这五种含何首乌的药品纳入处方药范畴，且责令相关制药企业更新其产品使用说明。国内某中药研究机构的王佳卓研究员（化名）参与过何首乌的修订，他向《凤凰周刊》记者表示，这次修订历时两年进行论证，当前中药确实面临解决不良反应的难题。解放军302医院肝衰竭诊疗与研究中心的赵攀医生认为，一般的药物性肝损伤尚不构成严重的肝脏疾病。药物引发的急性肝损伤极为凶险。这种由用药导致的肝功能骤停在中国致死率很高。赵攀指出，即便患者迅速获得肝脏移植，其死亡风险依然在百分之二十到四十之间。与西方国家不同，国内尚未充分关注药物性肝损伤的成因分析。遭遇严重的药物性肝炎时，患者甚至可能在肝脏移植手术前就已离世。闫杰对此感受颇深。闫杰两年前在医疗场所遇见一位年纪约二十岁的年轻女性接受了肝脏移植手术，其接受手术的缘由，是源于一次较为严重的药物性肝脏损伤：这位女性服用了名为乌发的中草药所致。赵攀在2009年攻读博士学位期间，萌生了探究中国药物性肝功能衰竭成因的念头。他先后前往北京、上海、武汉、济南等地的军队医疗机构进行实地考察，历时四年时间，完成了对急性肝功能衰竭病症的原始病例数据收集工作。2013年11月到2014年4月期间，他通过两项研究获得了重要发现，这些成果分别以论文形式见于《PLOSONE》与《CriticalCareMedicine》这两种医学类刊物，其中一篇论文明确提到，在中国急性肝损伤的主要诱因是服用中草药。赵攀对国内七家三甲部队医院进行了调研，针对177名急性肝损伤病患的病源展开了研究，结果显示三十人是因为服用草药导致病情，这一比例接近五分之一。这三十名急性肝损伤患者都没有肝脏方面的既往病症，都是在使用草药之后出现了急性肝损伤。最终，他们没有人接受过肝脏移植手术，其中十八人因此离世。服用草药对于这三十人来说，本没有必要拿生命冒险。赵攀查看病人病历时，归纳了他们使用中药的意图，包括9人用于应对皮肤问题，6人用于处理呼吸道感染。此外，也有人希望借助药物缓解风湿和情绪低落，甚至有人单纯为了瘦身而用药。解放军302医院对自身药物性肝损伤案例的记录显示，中药在所有案例中占比高达半数。有篇载于医学刊物的文章《120例药物性肝衰竭临床分析》表明，2002至2012年间，302医院接诊药物性肝伤者逾三千名，其中120人发展为药物性肝衰竭。导致该病症的药物里，中草药致病的案例有61例（占比50.83%），患者康复情况不甚理想，治愈比例不足三成。2005年启动了全国首期急性药物性肝损伤调查，安徽医科大学教授许建明随后完成了此项工作，2
