草原民间中医熊继柏教授：临床55年，经典指导咳嗽证治经验

草原民间中医

熊继柏教授是湖南中医药大学享有盛誉的教授，担任博士生导师，同时也是国家第四批和第五批中医药专家学术经验传承的指导老师，并且是湖南省著名的中医。熊教授学识与经验都非常丰富，对中医经典理论有着深入的理解，他一直从事临床工作长达五十五年，接诊过的患者数量接近八十五万，积累了极为丰富的临床诊疗经验。熊教授始终强调中医的生命力体现在临床实践上，主张运用经典理论来指导临床工作。现将熊继柏教授在临床诊疗方面的宝贵心得加以梳理，形成文字予以发表，供医学界同仁学习借鉴。

咳嗽源流

在《黄帝内经》这部典籍里，有篇名为《咳论》的篇章，它详细论述了咳嗽这种病症，但是并未涉及咳嗽。

在《咳论》之外的部分，咳嗽是经常被讨论的主题，也就是说，在《黄帝内经》里既提到咳，也提到咳嗽。张仲景的《金匮要略》中，有两篇是专门探讨咳嗽的，一篇叫《咳嗽上气》，另一篇叫《痰饮咳嗽》，清楚地指出了“咳嗽”是作为一个独立的病症。

自宋代起，医学上开始区分咳嗽与咳喘：咳指发声无痰，咳喘指有痰无声，咳嗽则兼具两者特征。主张此说者包括刘河间、李中梓、赵献可等医学家。这种区分是否必要？对比《黄帝内经》的两段原文便能明白。

《素问·生气通天论》提及秋季感受湿邪，导致上焦气机紊乱而引发咳喘。《素问·阴阳应象大论》亦言秋季湿邪侵袭，冬季易发咳证。二者均阐述秋季受湿而致咳，可见咳与咳嗽本质相同。据此，张子和在《儒门事亲》中明确指出：“咳嗽为一病”。由此可见，咳与嗽系同一病症，临床无需区分二者。

咳嗽主症

《黄帝内经》里经常讲到“咳嗽上气”，这表明咳嗽就是气息向上冲击的表现。刘河间在《伤寒六书》中写道：“肺负责调节气息，肺被外邪侵犯，外邪伤害肺脏，气息逆行无法下降，因而导致咳嗽”。他指出，是肺脏的气机上冲而无法向下运行，所以引发了咳嗽症状。

因此，咳嗽这个病症本质上是一种表现，由肺气上冲导致发声。《医学三字经》解释得更明白：“气上冲，咳嗽起”。这表明它是一个独立的表现。

咳嗽辨治

要领主要有两点：一辨外感、内伤;二辨咳嗽之兼症。

1、辨外感、内伤

咳喘既可源于外邪侵袭，亦可能由内伤所致，这一观点在《黄帝内经》中已有详尽论述。《素问·咳论》指出：“人体皮肤与肺相合，当外邪首先侵袭皮肤，病邪便会随其传导至肺。若寒凉饮食进入胃中，会经由肺脉上行至肺脏，导致肺脏受寒。肺寒时，内外病邪相互结合，进而侵袭肺脏，便会引发肺咳。”

是指外部邪气侵袭体表，也可能损伤肺部功能；冰冷的饮食进入胃部，同样会沿着肺的经脉上行至肺部，从而引发咳嗽症状。为何会沿着肺的经脉上行呢？这是由于肺的经脉从胃部起始。《灵枢·经脉》中记载：“肺经属于手太阴，其路径从中焦开始，向下联络大肠，再返回环绕胃部，向上穿过膈肌，最终归属于肺脏。”

因此，导致咳嗽的原因主要有两个，一个是外界感受寒气，另一个是体内有热邪积聚，这两种情况都属于“内外邪气结合”。《灵枢·百病始生》中也有类似说法：“身体受寒又喝冷饮就会损伤肺部”。《景岳全书》更是清晰地指出了咳嗽的鉴别要点：“咳嗽的关键只有两种类型，一种是外感风寒，另一种是内伤脏腑”。

外感咳嗽

判断是否属于外感咳嗽有两个关键点：首先，要考察咳嗽出现的时间长度，如果病程只有几天或者半个多月，通常属于外感范畴；其次，要观察是否伴随表证，表证主要表现为怕冷发热、鼻子堵塞打喷嚏、脉搏浮大等特征。如果咳嗽持续时间长达半年甚至数年，则基本可以确定为内伤引起。

外邪侵袭肺部会导致咳嗽症状出现。具体是哪些外邪会造成这种状况呢？《素问·咳论》明确提到了寒邪的存在。除了寒邪之外，还有其他因素能够引发咳嗽吗？答案是肯定的。实际上，六淫邪气中的任何一种都有可能成为咳嗽的诱因。《黄帝内经》的多个部分都对此有过论述。

太阴主事时，燥邪为患，百姓易生咳嗽之症，当司天位时如此；少阳当令期间，火邪为虐，导致温热之气弥漫，金之清肃功能受扰，民众常感头痛，易发疮疡及咳嗽，此见于《素问·至真要大论》；若岁中火气过盛，酷热之气肆虐，肺金受病，百姓易罹患疟疾，并出现气短、咳嗽、喘息之症，此载于《素问·气交变大论》；秋季感受湿邪，湿气上逆，则引发咳嗽，此理载于《素问·生气通天论》。

总而言之，六种外来的邪气都能损害肺脏并导致咳嗽，所以张景岳曾言：“六种气候都使人咳嗽，其中风寒是主要病因”。尽管六种外来的邪气都能诱发咳嗽，但在临床上引发外感咳嗽的主要类型有风寒、风热和风燥这三种。

风寒咳嗽

症状包括，有咳嗽，同时伴有怕冷发烧、鼻子堵塞打喷嚏等外在症状，必定有寒性特征，比如口里不渴，喉咙感觉发痒，咳出的痰稀薄呈白色，舌苔薄白，脉象浮紧。

治疗：轻微症状适合疏散风邪，宣通肺气，止住咳嗽。可以选用止嗽散。止嗽散源自程钟龄的《医学心悟》，书中提到：“风寒刚开始侵袭时，出现头痛，鼻子堵塞，发热怕冷并伴有咳嗽，适合用止嗽散，再增加防风、苏叶、生姜”。如果风寒咳嗽比较严重，怕冷的感觉很明显，咳出的痰稀薄而颜色发白，通常是外部寒邪和内部水饮相互结合，治疗需要驱散寒邪，化解水饮，这时可以采用小青龙汤。

《金匮要略》上记载：“咳喘气逆，躺卧困难难以入睡，宜用小青龙汤治疗。”《伤寒论》中记述：“伤寒病邪在表未解，胃中有水饮停聚，导致干呕，伴有发热咳嗽，有时口渴，有时腹泻，有时吞咽困难，有时小便不畅，少腹胀满，或出现气喘，均可用小青龙汤治疗。”根据张仲景的两段论述可知，当出现以下情况时可选用小青龙汤：①咳嗽且痰液量多；②痰液颜色清稀呈白色；③怕冷的感觉较为显著；④咳嗽时伴有呕吐或气喘；⑤舌苔呈现白色且滑润或白腻。

风热咳嗽

出现咳嗽，同时伴有轻微怕冷和发热，鼻子堵塞，打喷嚏，脉搏浮大，但怕冷的感觉不明显，喉咙感觉发痒又干燥，有时会喉咙疼痛，感到口渴，咳出的痰液颜色发黄且比较粘稠，舌苔颜色是薄薄的黄色，脉搏跳动快而有力。

调理：应当疏散风邪，清解热气，缓解咳嗽症状。症状较轻时，可以选用桑菊饮方剂。如果咳嗽加剧，则需采用止嗽散方剂，并配伍连翘、芦根、薄荷、枇杷叶这些药材。

风燥咳嗽

病症表现为身体怕冷发热，鼻子堵塞，打喷嚏，同时喉咙干燥，嘴巴也干，咳嗽时痰不多但很黏稠，有时痰里带血，有时纯粹干咳不出痰，舌头颜色发红，舌苔很薄很少，脉搏感觉轻浮且快。

调理：应当疏散风邪，滋润干燥，止住咳嗽。药方可以选用桑杏汤。桑菊饮也行，吴鞠通在《温病条辨》中指出：“感受燥邪导致咳嗽的，用桑菊饮来治疗”。

内伤咳嗽

慢性的咳嗽，病程超过半年，有的持续多年，没有感冒的迹象，属于此类；有些是因外邪引发，但初期仅有轻微的感冒表现。此类咳嗽主要有痰湿型的，还有肝热型的，以及肾阴不足型的这三种类型。

痰饮咳嗽

《金匮要略》详细阐述了痰饮引发的咳嗽，着重介绍了四种饮证：痰饮、悬饮、溢饮、支饮，其中悬饮和支饮都伴有咳嗽症状。痰饮咳嗽主要是由痰饮所致，轻微感受风寒或饮食不当就容易发作，其显著表现是痰量多。痰饮既可能因寒湿产生，也可能因热邪转化，因此在临床上会出现两种情况：一是痰湿型的咳嗽；二是痰热型的咳嗽。

①痰湿咳嗽。

表现为反复咳嗽，咳出大量稀薄白色痰液，感觉胸部闷胀，严重时呼吸困难，口味平淡没有口渴感，背部感觉怕冷，一遇冷风咳嗽加剧，舌体上有白色黏腻或光滑的舌苔，脉象表现为浮滑。

调理需利湿除痰平喘，可选用苏杏二陈剂，倘若寒痰偏盛，则当温散水饮，宜服小青龙方剂

②痰热咳嗽。

表现：咳喘频繁，咳出黏液，黏液呈黄色且浓稠，有时黏液中混杂血丝，胸部感觉闷胀，口腔干燥，有苦涩感，舌体上覆盖黄色黏腻或光滑的舌苔，脉搏跳动快而有力。

调理需清泄热邪并化解痰浊，可选用小陷胸方剂，此方出自张仲景的著作，原用于治疗中心部位发生的小结胸病症，其特征是按压时感到疼痛，同时脉象表现为浮滑，对此证候，小陷胸方剂是主要的治疗手段，这种病症的形成，源于痰热在胸膈部位积聚，从而引发胸部不适感

痰热咳嗽是痰热阻滞胸肺所致的咳嗽，症状表现不尽相同，但病机一致，因此可以用同一种方剂治疗，而且实际应用证明，临床效果显著。此外，清金化痰丸也能治疗痰热咳嗽。

肝火咳嗽

又称肝火犯肺，乃肝火亢奋，影响肺金所致。

症状表现为咳时气逆而作呛，咳声响亮且连绵不断，严重时咳中带血，或痰液混有血丝，同时伴有胸胁部位胀闷疼痛，感觉身体烦闷发热，口中有苦涩感，面部呈现红赤之色，舌苔呈现薄黄之象，脉象表现为弦紧而数。

调理：需要清肝降火，选用黛蛤散搭配泻白散。倘若发生咳血情况，则采用咳血方进行医治。

阴虚咳嗽

因阴虚内燥，肺失滋润，以致肃降无权，肺气上逆所致。

症状：咳嗽时没有痰液，或者痰液很少且黏稠，口腔感觉干燥，咽喉也干燥，鼻子同样干燥，并且伴有手脚心发热、下午容易心烦等阴液不足的症状，舌头颜色发红且舌苔很少或者没有舌苔，脉搏细而快。

调养上应滋养阴液润泽肺脏，可以选用沙参麦冬汤方剂，吴鞠通在《温病条辨》中提到，对于燥邪损伤肺胃阴液，或者出现发热、咳嗽的情况，用沙参麦冬汤是适宜的，如果阴虚引起的咳嗽同时伴有气虚的表现，则使用清燥救肺汤，在《素问·至真要大论》中有记载，说各种气机壅滞不畅的问题，都和肺脏有关，清代著名医生喻嘉言对此进行了解释，他认为，说气机壅滞不畅的问题属于肺脏的，实际上是属于肺脏的干燥，他根据这个原理，设计了清燥救肺这个方剂

2 、辨咳嗽之兼证

《素问·咳论》有言：人体内各器官功能失调都能引发咳嗽，并非仅限于肺部。各种脏腑如果受到病邪侵袭，都会波及肺部，进而导致咳喘症状。由此可见，咳嗽并非单一由肺脏引起，而是与整个内脏系统的健康状况紧密相连。

肝咳

《素问·咳论》提及“肝咳的表现，咳嗽时两侧肋骨下方会感到疼痛，严重时甚至无法转动身体，转动时两侧腋下会感到胀满”。腋下就是指肋骨下方，胀满即是感觉胀气。由于肝脏的经络分布在两侧肋骨，如果肝气运行不畅，所以咳嗽时两侧肋骨下方会感到胀痛。

治疗方面，应当以针对咳嗽的经典方剂为基础，同时搭配四逆散来调和肝气，理顺气机。朱丹溪曾论述过治疗肝咳的方法，他指出咳嗽时若伴有肋胁疼痛，就应该舒肝理气，可以选用青皮、枳壳、香附这几味药材。

肾咳

《素问·咳论》有载，肾咳时，咳嗽会牵扯腰背部疼痛，严重时还会咳出清稀的唾液。中医认为，五种体液分别对应五脏，其中唾液归肾管，涎液归脾管，那么咳出唾液究竟属于肾咳还是脾咳呢？这里提到的唾液是稀薄的白色液体，如果患者咳出的唾液味道不重，就属于脾的问题；如果咳出的唾液味道发咸，则属于肾的问题，是肾里的水液代谢出了毛病。

调理：应当温补阳气，化解水饮，症状较轻时服用茯苓甘草五味姜辛汤，情况较重时可以合用麻黄附子细辛汤。

胃咳

《素问·咳论》有言，胃咳的表现是咳嗽同时伴有呕吐，这种情况除了咳嗽，还经常出现呕吐现象，因此被称为胃咳，儿童咳嗽尤其多见。

调理：需肃清肺腑之气，调和胃腑之气。首先针对肺部进行治理，其次针对胃部进行治理。选用苏杏二陈方剂，并配伍枇杷叶。倘若出现呕吐虫卵症状，必须增添乌梅成分。

胆咳

症状表现是：根据《素问·咳论》所述，胆咳的症状为咳出胆汁，伴随呕吐出现甘苦液体，同时伴有口舌感觉异常、舌苔呈现黄色且质地粘腻的情况。

调理：需要清除胆囊的火热之气。可以考虑使用小柴胡方剂，或者黄芩配合半夏和生姜的方剂，黄芩温胆的方剂也同样适用。

大肠咳

《素问·咳论》有载，大肠咳的表现为咳嗽时伴随排便。这种病症常见于年老体弱者或体质虚弱之人，多因长期患病导致身体亏损，年纪增长后元气不足而引发。

治疗：宜固气止泻。在治咳的同时加入赤石脂禹余粮汤或桃花汤。

小肠咳

《素问·咳论》有载，小肠咳的表现为咳嗽时伴随排气。实际观察发现，小肠咳不仅表现为咳嗽，还伴有排气，同时可见身体虚弱，缺乏力气，呼吸急促，说话声音微弱等气虚下陷的症状。

调理：需要补充气力，提升机能。药方选用麦味益气剂，它是在李东垣的补中益气剂中，增加了麦冬和五味子的成分。

膀胱咳

《素问·咳论》有载，膀胱咳的表现为咳嗽时伴随小便失控。这类病症多发于怀孕期间和分娩之后，老年人也容易罹患，其根源在于肾脏功能虚弱或膀胱调节失常。

诊断需依据病人排尿的多少和通畅与否来明确虚实的用药原则。当出现咳嗽伴随小便失禁，但排尿困难的情况时，表明膀胱气化功能受损，属于虚实并存的证候，应当采用促进气化、利水的方法，同时配合补气治疗，可选用春泽汤方剂。倘若咳嗽伴随小便频数且量多，尤其是夜间尿频，则提示肾气虚弱，治疗应以补肾、固涩为主，可选用缩泉丸方剂。

三焦咳

三焦咳的表现为咳嗽同时伴有腹部胀满，并且不想吃东西、不想喝水。《素问·咳论》对此有记载。这种症状的产生，是由于三焦的气机运行不畅造成的。脾胃是全身气机升降的关键部位，所以当腹部胀满并且不想吃喝时，实际上是中焦的脾胃功能失调的表现。

调理：需强健脾胃功能、促进消化能力、畅通中焦气机运行，药物选用五味异功散合用厚朴、神曲、山楂、炒麦芽。

个人重要经验

1、诊察咳嗽的问诊有3个要点

发病时间、病程长短

这是辨外感咳嗽、内伤咳嗽的关键。

咽部感觉

喉咙发痒多因感受风寒所致，喉咙干燥多因内有燥热存在，长期咳嗽伴随喉咙干燥则多属阴液亏损范畴，喉咙疼痛多由风热引发，不过少数喉咙疼痛也可能是风寒所致。需要依据喉咙的具体感受，同时参考舌苔与脉搏状况，才能更准确地判断是感受了风寒、风热、燥热还是阴液不足。

有痰或无痰

咳嗽时咳出痰液，可能属于感受风寒所致的咳嗽、感受风热所致的咳嗽，或是水饮停聚所致的咳嗽；咳嗽时没有痰液，则可能是燥邪化热所致的咳嗽，或者是阴液亏虚所致的咳嗽。

2、 治外感咳嗽切忌寒凉伏遏

咳嗽由外感阻滞肺功能引起。所以，治疗必须遵循肺功能向外发散的特性，将外感病邪疏散开。若不这样做，而首先使用寒性药物，比如黄芩、黄连、石膏、知母等，这就好比把病邪放进冷库，岂不是让病邪冻结在肺里？那样不仅无法治愈疾病，还会使病邪滞留不去，显著延长咳嗽的病程，让原本几天就能痊愈的咳嗽变成几周甚至几个月才能好转。

3 、慢性久咳多为3种情况

阴虚咳嗽

慢性咳嗽时间较长，如果伴随没有痰液，或者痰液稀少且黏稠，同时出现口舌干燥，咽喉干燥，鼻腔干燥，手心脚心发热，下午容易感觉烦躁，舌头颜色发红，舌苔很少或者没有舌苔，脉象细而快，这种情况属于阴虚引起的咳嗽。虽然长期咳嗽也可能是因为肺痿或者肺痨，但这种情况比较少见。

气虚咳嗽

如果咳嗽时间较长并且伴随气短体弱或消化不良腹泻的情况，属于气虚引起的咳嗽，主要原因是脾和肺的功能都减弱了。有说法认为“咳嗽源于肺之母”，而肺之母指的是脾，因此治疗时可以采用六君子汤配合紫菀和百合。六君子汤为什么能够治疗咳嗽呢？其原理在于“虚则补其母”，想要补益肺脏就必须先补养脾脏，这就是“培土生金”的道理。另外，手太阴肺经从胃脘部开始，脾胃功能强健就能促进饮食吸收，自然有助于增强肺脏的功能。

六君子汤掺和紫菀、百合，是熊教授医治肺痨脾肺俱弱症的有效药方，应用过成百上千病人，效果确实可信。

伏饮咳嗽

这类患者常表现出痰饮和咳嗽的症状，痰饮往往潜藏体内，当遇到天气变化或受凉后容易引发感冒而发作，多数情况下伴有气喘，咳嗽常年不断。这种病症在《金匮要略》中被归类为“肺胀”。西医所指的肺气肿等情况，通常也属于这一类型。治疗时需化解体内的寒痰，轻微症状时可以采用苓甘五味姜辛半夏杏仁方剂；较严重时则需用小青龙汤。如果同时存在热性症状，可以选用小青龙加石膏的方剂进行治疗。