及时发现及时停用！医学界消化肝病频道解读中草药相关肝损伤
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及时发现及时停用！
中药及其制剂可导致肝部损害，此现象称为中草药关联性肝损伤。近年来，由于中草药的全球普及和药品不良反应监测体系的进步，此类肝损伤的病例报告数量持续上升。中草药引发的药物性肝损伤问题正日益受到重视。
2020年9月13日中华医学会肝病学分会学术年会暨青年委员会上，河北医科大学第三医院肝病科南月敏教授进行了发言，其内容围绕近年来国内外几项重大研究成果展开，介绍了HILI领域的多项关键信息，包括该病的发展动向、主要诱因、临床症状与分类、诊断方法、与DILI的区分、治疗准则以及预防措施等。
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引起HILI的因素有哪些？
亚太地区统计资料表明，DILI在一般人群中的发病率介于十万分之一至二十万分之一之间，HILI则占所有药物性肝损伤的百分之二十，位列第二。美国因草药和膳食补充剂引发的DILI病例数持续增长，从二零零五年的百分之七上升至二零一二年时的百分之十九。
依据药物对肝脏的损害程度进行划分，2020年版本的中国药典把83种可能产生毒性的中药材进行了归类，其中毒性较轻的有31种，毒性中等的有42种，毒性极强的有10种。在这83种药材里，通过病例记录发现，何首乌、大黄、补骨脂、雷公藤等使用得最为频繁。中医理论中，骨伤科领域使用频率较高的活血化瘀类方剂，其成分多包含朱砂和大黄，同时安神类方剂也常使用何首乌、五味子、半夏、大黄等药材，此外还有解表类方剂，成分里常含有朱砂、柴胡和薄荷。这些药物普遍含有生物碱、糖苷、萜内酯、蒽醌以及重金属等有效成分，这些物质也是导致药物性肝损伤的主要诱因。
药物自身的肝脏损害，加上中草药使用不当，或者多种药材胡乱搭配，使得某些成分摄入过量，还有个体差异反应，这些也是引发药物性肝损伤的重要原因。同时，同时患有皮肤病和骨关节病的人，出现药物性肝损伤的可能性会更大些。
HILI相关因素
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为什么会发生HILI？
中草药导致肝脏受损的关键途径包括，氧化应激这条通路，细胞凋亡这条通路，以及胆汁酸代谢这条通路。
在氧化应激过程中，药物中的有效成分经CYP450系统转化，会形成DHR/DHPAs物质，进而引发ROS数量激增，例如含有生物碱类成分的何首乌、半夏、吴茱萸等中药材就属于此类情况。
细胞死亡的某个过程里，DHR和DHPAs能够启动BCL-2家族，从而促使细胞走向消亡，这个过程就是细胞凋亡，
GSH的消耗会导致MMP-9的失活效果降低，细胞间隙中会有很多MMP-9被释放出来，使得降解过程更加频繁，胆汁的流动受到阻碍，最终造成胆汁的积累。
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发生HILI会有哪些表现？
中草药导致肝脏受损的隐藏时间通常在一个月到三个月之间，HILI的症状并不突出，它能够引发所有已知的急性、半急性和慢性肝脏问题。
急性与亚急性肝内胆汁淤积症的症状并不明显，且具体表现多种多样，有时仅体现为肝脏功能检查数值的异常，某些以肝细胞受损为主的类型会出现疲倦、不想吃东西、讨厌油性食物、感觉恶心、想吐等情况；而兼有不同类型肝损伤的病人可能会发高烧、长出皮疹、血液中嗜酸性细胞数量增加等过敏现象，情况严重时还可能伴随肾脏受损及其他器官功能受累。
慢性的HILI能够呈现出多种肝脏慢性病变状况，比如肝窦受阻综合症/肝小静脉受阻病症、持续的肝脏发炎、肝脏组织变硬、肝内胆汁流通不畅、以及胆管组织纤维化等情形。
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中药引起的肝损伤与西药引起的肝损伤有什么区别？
大多数患者表现出肝细胞受损的症状。
《药物性肝损伤诊治指南》提及RUCAM量表可评估药物与肝损伤的因果关系。不过，和西药引发的DILI对比，中草药与肝损伤的关联性判定更为棘手，例如存在配伍相克、合并用药、中药制剂掺入化学药成分导致用药不当等问题，使得HILI的确诊更加困难。南教授在这次会议中，提出了判断中药导致肝损伤的因果关系评估方式，并明确了相关评判依据。
HILI因果关系的评估方法和标准
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如何治疗HILI？
要阻止肝损伤加重，必须迅速识别并停用相关药物。对于已经持续恶化且症状明显的肝损伤，需要恰当选用抗炎和保肝药物，同时配合相应的支持疗法。对于具有免疫特殊性或严重胆汁郁积的患者，使用糖皮质激素或许是一种关键的治疗手段。一旦出现急性或亚急性肝功能衰竭，就应该将肝脏移植作为备选方案考虑。
表 特殊DILI的治疗
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如何预防HILI？
会议结尾，南教授谈及了HILI的防范，她强调关注草本药材对肝脏的伤害，需增强医护人员的学习，并普及民众的健康教育，以此提升对HILI的认知，此外，还应提升中医从医者的整体诊疗素养。
另外，对于曾经引起肝部损害的中药材，需要小心采用，严格控制其用量和服用时间，尤其是那些有长期服用草药习惯并且过去存在慢性肝脏疾病的人，必须周期性地检查肝功能状况。
最终，对于曾经出现HILI病例的情况，需要防止再次选用含有与肝损伤相关的化学成分的中草药。
专家简介
南月敏教授
河北医科大学第三医院中西医结合肝病科主任
资深医学专家，学科带头人，研究生导师，省级高层次人才，获得国家特殊荣誉津贴
中华医学会肝病学分会候任主任委员
中国中西医结合医师协会肝病专家委员会副主任委员
中国民族医药学会肝病学/传染病学分会常务理事
河北省医学会第八届理事会理事
河北省医师协会肝病学分会主任委员
河北省中西医结合分会肝病专家委员会主任委员
河北省免疫学会感染免疫专家委员会主任委员
中华肝脏病杂志第六届编辑委员会副总编辑
Frontiers in Oncology 副主编
ACAMC/WJH等杂志编委
承担国家级及省部级课题27项及获河北省科技奖18项
撰写了超过一百七十篇学术论文，发表于国际学术期刊和国内核心期刊，并且参与编纂了十三部专业书籍
本文首发：医学界消化肝病频道
汇报专家：南月敏
