王洪图黄帝内经讲稿解读：从湿热痿证案看中医辨证真功夫
点击上方 “光明微教育”可以订阅哦！
中医以前的贤能之人讲过这样的话：“学医的道理超不过内经，治病的方法超不过仲景。”内经是众多各具特点的中医派别学术源头，内经知识掌握程度的深浅，在一定程度上意味着中医水平的优劣。为了可以更出色地学习内经，将内经里的理论和临床出现的病症两者相结合，我研读了之前内经学术方面处于领先地位的王洪图所著的内经讲稿以及临证指要。在阅读到王老诊治一个“湿热不攘为拘为痿”病例的时候感受非常深刻，在惊叹他内经方面的功底深厚，临床运用巧妙之时，也同时从病人看病的整个过程里领悟到怎样凭借中医的思维、方法、模式去进行辨证论治。
其病例情况是这样的：张某，男性，四十三岁。头部遭受外伤并进行手术后半年多了，左侧肢体活动存在不便状况，特别是下肢更为明显。从足部到膝盖，呈现内翻屈曲且无法伸直、力气不足的情形，前来就诊时需要两人左右架扶着。观察看出其体质还算壮实，头部受伤处颅骨还没有进行修补，有一块鸭蛋大小的软组织。脉象濡数，舌质发红，舌苔黄并且厚腻，大便粘滞不爽 。
诊治过程是这样的：病人在好多地方找医生看病，喝了数不清的中药，然而症状一直都没有出现改善的情况。查看他的病历，医生因为他外伤的病因，大多辨别为瘀血的病症。所使用的药物很多都是具有活血通经作用的物品，把活血通络当作主要的治疗原则，大多是依据血府逐瘀汤、通窍活血汤以及复元活血汤等调理血脉的方剂进行加减。
刘老进行诊治，刘老因外伤病因存在活血之意，然而查看其病历发现活血之法未能达成成效。仔细观察其病症，呈现出一派湿热之象。依据《素问•生气通天论》记载“湿热不攘，大筋偄短，小筋弛长，偄短为拘，弛长为痿”，辨别为湿热邪之气阻滞筋脉，是筋脉失去滋养所导致的。采用清热除湿之法进行治疗，以四妙变八妙散作为主要药方。方药情况如下：
苍术10克 黄柏10克 生薏仁12克 萆薢10克
木通10克 独活8克 川牛膝12克 车前子9克
服上方九剂之后，舌苔消退，左下肢能够自行屈伸。原方再加入十五克鸡血藤继续服用四十多剂之后，病人已经可以拄着拐杖散步，行动虽然比不上常人，然而已经能够自己料理生活。
此疾病确实是由于受到外伤而引发的，所以之前的医生大多把外伤当作其直接导致发病的因素，将其辨为瘀血的病症，开出了活血化瘀的药剂，然而却没有取得成效。探究其中的原因，根本之处在于没有完全运用中医的思维、方法以及模式去开展辨证论治。仅仅是片面地针对病因、症状进行治疗。在以《内经》为主的传统中医病因理论当中，尽管重视直接致病的因素，然而更加着重强调“审证求因”，也就是依据病人具体的临床症状表现来判断病因，这是中医辨证论治的核心要点所在。以这个病症作为例子，直接的病因是由于受到外伤而引发的，然而却没有看到“脉象表现为涩象，舌头颜色暗黑而且有瘀斑，疼痛的位置固定不会移动”等属于瘀血的征象，反而呈现出“脉象濡数，舌质发红，舌苔呈现黄色并且又厚又腻，大便黏滞不顺畅”等一系列属于湿热的征象。根据中医“审证求因”这种辨证的方法，可以知道这个病症的病因病机是由湿热所导致的，治疗的时候应当把清热化湿作为主要的方法，而不是一味地进行活血化瘀。
对于《素问•生气通天论》中所说的“湿热不攘，大筋偄短，小筋弛长，偄短为拘，弛长为痿”，其意思是，湿热这种邪气侵犯浸润了筋脉，使得筋脉没办法得到气血津液的滋养，进而或者出现偄短拘急的情况，或者出现松弛痿缓不能使用的状况，所以能够见到像肢体运动障碍这类的疾病。在当前这个病例里，下肢外侧的筋脉呈现出弛长并且伴有无力的症状，这就是“弛长为痿”；而内侧的筋脉脉出现屈曲无法伸直的情况，这就是“偄短为拘”。不过，对于“大筋偄短，小筋弛长”，不能片面机械地觉得只有大筋才会偄短，只有小筋才能够弛长。这般是互文的修饰用词，着重描绘湿热之邪能够致使筋脉出现病症，要么是偄短，要么是弛长。此病症外侧呈现松弛且长的状态，内侧展现拘挛且短的情形，怎么能够说外侧的筋脉长，内侧的筋脉短呢？
王老通过把四妙演变成八妙，来强化清热利湿的功效，以此解除筋脉的困扰，进而能获取舒筋活络产生的效果。就像《素问•太阳阳明论》所讲的“伤于湿者，下先受之”，这种疾病下肢比上肢更为严重，因此用八妙来治疗湿热下注引发的痿痹。原本的八妙里有“滑石”，可这位患者湿热相当厉害，王老担心其甘寒渗利性质的药物会助长湿气而非化解湿气，所以去掉滑石添加独活，增强它燥化湿邪的功能。独活有两个用意：一是独活擅长通行下肢抵达病发部位；二是独活作为祛湿的“风药”，就如同《素问•阴阳应象大论》里“风胜湿”的说法。以八妙去解那“湿热”产生的缘由，然而外伤终究是这病症的直接引发因素，故而添加鸡血藤来滋养血液、促进血液循环，以此畅通筋脉之中的瘀血。
这个病例能更进一步引申出对当今中医的感悟，因为受到西医以及现代医学的思维 、做事情的方式 、存在的模式的影响 ，那当中医辨证出现错误更是突出表现出来了能感受得到 。最经常会出现的情况有下面这些 。首先 ，是用西医的方法来处理中医的药 ，也就是忽略了传统中医理论体系之下的辨证去选取药物 ，而是按照西方学术的模式 ，通过对中药以及方剂的药理方面的研究进行了分类 ，将这种类别等同于某一来西药的类别 。其次 ，是把重视西医的病变却轻视中医的病证 ，也就是把中医的脏腑和西医的脏器等同起来 ，把中医的病名和西医的病变混淆在一起了 。面对西医所诊断出的胃部病变情况，就采用中医用于调理胃部的方剂；面对西医所诊断出的肝脏疾病，就采用中医用于调理肝脏的方剂，诸如此类；三、将辨证施治变为依据症状来选择药物：也就是将病人主观上感觉到的不适当作目标，依据主要症状展开狭隘的辨证。不去探究其发病原因、疾病性质、发病机理、发病部位。仅仅是单纯去治疗头部的疼痛，单纯去治疗脚部的疼痛。
现今，现代中医辨证方面常见问题得以出现，这多半跟西学以及现代医学所带来的冲击存在关联，与此同时，这也体现出众多临床中医存在着不自信的状况，中医立场不够坚定，还有对于中医知识出现了遗忘，治疗这个常见问题的最佳药物就是反复去学习以《内经》作为开端的中医经典著作，从而加深中医素养，稳固中医思辨，坚定中医自信，千万不可以去耕种别人的土地，却荒废了自己的田地。
（作者学校：贵阳中医学院）
