诊所竟能开到中药配方颗粒？方雨的两次遇见与喝药新体验
她回想起来，最近一次看见那种颗粒状的中药冲调剂，是三年前的事了。当时在一所知名的中医诊疗机构里，方雨首次接触到了这种采用单一中药材研磨成的颗粒剂型。后来，她又曾在一家中医诊所里见过它。
这是一家十分寻常的医疗机构，医生给长期被气管炎症折磨的方雨写下处方，嘱咐她第二天再来领取药品。方雨原本以为这间隔的二十四小时里，机构是在熬制药剂。然而收到的却是可以直接冲服的中药药剂包。
饮用方式十分简便，一个微型容器内设有六个独立隔间，只需打开其中一个，把深色的药末倒入开水里，稍过片刻，一份针对病情的汤药就调配完成了。
方雨虽然觉得费用有点高，还是同意了这种更省事的服药方法。不过细看之下，那些药盒明显不是小诊所能做出来的。那么，就在这等待的二十四小时里，究竟发生了哪些事情呢？
中药配方颗粒是推动“中药现代化发展”的先锋，早在新中国成立之初，相关领域的学者便着手进行自主研制工作。我国最早一批承担中药配方研究的企业，其历史可追溯至上世纪九十年代。
1995年，《中药现代化发展纲要》提及过配方颗粒对于推动中药体系现代化的作用。国家科委与国家中医药管理局曾将配方颗粒纳入“星火计划”。
但是，在相当长的时期内，配方颗粒始终没有合法地位。直到今年二月，相关机构宣布持续二十多年的中药配方颗粒试验项目终止。
从此以后，所有从事中草药加工的企业终于能够合法制造中药配方颗粒，并且采用登记管理方式，不再受到经营许可的束缚。
中药成方剂型进入普通医疗机构，向医疗服务终端扩散，反映出深层的社会发展规律。这之中，既包含传统药材实现规范化和局部独占所经历的竞争，也涉及中医药摆脱学术地位验证的难题。
当前，试验阶段即将结束，不过诸多挑战尚未找到周全的应对方法，领域内外已经制定了更严格的规范与期望。
1 飞入街头巷尾
陈医生在医疗领域工作了四十多年，是成都某家中医诊疗机构的核心专家。那个年代消息流通不畅，他常常为如何巧妙搭配众多药材而感到困扰，毕竟可选择的药品种类多达上千种。
部分药材我们无权大量储备，诸如穿山甲、麝香，这些已被纳入国家二级野生药材保护名录。另有一些药品，使用频率极低，即便购入，也难以确保不会过期失效。
陈医生偶尔会选用其他药物，不过因为效果不够理想，他常常需要开更多的药才能治好病。这些年，陈医生接触到了中药配方颗粒。他尝试和药厂合作，用配方颗粒来代替常规的中药饮片。
配药流程一般是这样的，医生为患者开具处方，然后将其通过互联网上传至“空中药房”，厂商便着手进行配药，次日由顺丰进行派送，最终药品会送达病患手中。
陈医生觉得，采用中药配方颗粒，调整药量变得方便多了，同时，用药也有了依据可循。
先前，不可预料的情况常令中医感到困扰。常规的中药配方受限于药材的优劣、生长环境等诸多条件，即便采用相同的方剂，面对相仿的病症，在个体间的实际效果却大相径庭。
另外，患者需要在住所自行完成药剂的最终制作环节，这使得药效的稳定性受到了影响。常常，在各个地点采集到的药材，若煎煮时间各不相同，其味道也会表现出显著的差别。
以单一药材为起始，通过萃取、分离、提纯、脱水、成型等先进技术加工的颗粒式药物配方，与需要耗费时间和精力煎煮的常规药材相比，既简化了患者的服用过程，也为医师们设定了较为一致的诊断依据。
配方的量有明确的规范，与传统中药的药材形式相比，这样更便于根据病情施治。
然而，陈医生以及他的同事们显然不清楚法规应用的合理范围，他透露说：今年许多诊疗机构已经着手采用。
先前很长时期内，多数乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站及个体诊所均无权应用配方颗粒，为维护传统中药饮片，配方颗粒仅限于2500多家二级以上医院开展诊疗。
法规长期未能及时更新，致使基层单位应用中药配方颗粒遇到阻碍，由于应用范围受限，该类产品的销量一度不足整个中药饮片市场的十分之一。
到2019年，依据工信部的统计资料，中药配方颗粒的销售金额在中药饮片中的占比才提升到26.01%，对应的整体市场体量约为502.59亿元。到了2020年，由于新冠病毒疫情的冲击，治疗感冒以及清火解毒的药品需求增长情况相当突出。
中药配方颗粒的增势，源于中药市场整体的扩张。同时，众多企业违规宣传的影响，也起到了相当作用。
《结束中药配方颗粒试验工作的通告》在十一月一日正式推行，那时候买卖区域会扩展到成千上万家医疗单位，不过行业内部其实早已暗流涌动。
基层医疗单位对相关政策了解常常不够及时，在厂商利用模糊界限来引导诊所开始应用时，反映出领先企业急于抢占市场的强烈愿望。
2 无法忽视的先发优势
近二十多年里，中药配方颗粒的市场规模增长速度很快。不过，市场占有率基本上被全国仅有的六家试点单位以及逐步增加的省级试点单位所占据。
2002年到2004年间，药品监督管理机构相继批准了六家中药配方颗粒试验单位，包括天江制药公司，后来被天江制药公司兼并的一方制药公司，以及被红日制药公司兼并的康仁堂制药公司，还有华润三九制药公司，四川新绿色制药公司，和南宁培力制药公司。
他们共同控制了超过八成的市场比例，方雨掌握的配方颗粒源自那六家公司里的四川新绿色药业。
这些企业因垄断性质的试点领域而获利丰厚，在相当长的时间里，能够实现规模化产品销售的公司仅二十余家，其余大部分公司由于未能形成大批量的产品销售，众多企业的合法牌照几乎闲置不用。
业内广泛认为，在六家试点公司里，合并了方药的天江药业，因为其在国内市场占有率大，业务范围宽，将来必定会成为其他中药公司竞争的主要目标。
二零一五年十月，中国中药用八十三亿四千六百万元现金，收购了江阴天江药业百分之八十一点四八的股权，这笔交易在当时引起了很多业内人士的质疑，认为总共一百零四亿元的估值过高，政府迟早会取消试点限制，其中的风险显而易见。
其他几家参与试验的单位，要么销售业务主要在海外地区，要么业务规模不大，因此试验政策调整带给它们的冲击并不明显。
然而就市场覆盖面而言，一旦中药配方颗粒进入普遍诊疗机构，表明这些先行试点公司已经充分发挥了早期优势，渗透到了产业环节的最末端，这将压缩后来者的生存余地。
这家规模可观的中药配方颗粒公司，拥有专属的药材种植园以及中药饮片流通中心，借助整合整个产业链的途径，搭建了从上到下紧密衔接的产业网络。公司能够从根基处监管产品品质，同时还能构建起稳固可控的整个产业链供需体系。
基层医疗网点位于供应环节的最终端，整个交易环节中，只需向生产者支付费用，生产者负责执行药品制造、产品封装、物流配送等全部流程，就连相关税费也由生产者全权负责。
这个时候，率先进行试点的一些企业已经成功打入了大型医疗机构的业务范围，一位在三家中医医院担任主治医师的王医生对此体会很深，他注意到近年来医院里调制的中药配方颗粒的使用量明显增加，有时其占比甚至超过了常规的中药饮片。
针对医院客户，药厂推广中药配方颗粒的方案包括单独售卖包装和配药设备。他们无偿向各大医院提供配药设备及相关系统，同时为医院设置了较高的更换门槛。
配药设备是专门定制的，没有通用性，一个规模宏大的传统中医医院或者等级较高的综合医院通常只能挑选一两个提供方，这对后续进入市场的竞争者构成了不小的挑战。
根据相关资料统计，我国现有卫生服务单位104万处，其中社区医疗服务网点101万处，各类医院3.4万处。医院类别里，综合诊疗机构19963家，专业病院8531家，中医药防治所4221家。预估二级以上规模的中医院大约2500家，仅占同类机构总量的八成不到。
市场全面开放之后，中药配方颗粒的适用范围从“二级医院以上中医院”扩大到了“所有医疗机构”，乡镇医院、县级医疗机构等基层医疗单位，对于中药配方颗粒而言，展现出更宽广的应用前景。
现阶段，超六成公司已涉足中药配方颗粒领域，市场格局正经历深刻调整。
另一方面，先前参与试点的一些公司已经凭借早期优势，掌握了一定的影响力。对于后来加入的企业来说，想要克服政策壁垒造成的不良后果，挑战相当大。
3 藏在价格中的猫鼠游戏
尽管配方颗粒的市场正在持续增长，但实际销售情况却展现出截然不同的景象。
2001年，中药配方颗粒被确立为“中药饮片”，这种剂型获得了等同于传统中药的“特权”，后者通常需要耗费大量时间进行煎煮，并且使用起来比较繁琐。
药品公司能够自行决定价格，所以配方颗粒的价位通常比相类药材高出四成以上；又不必遵循统一售价的规则；此外，不受药品费用比例的限定，无需参与竞标就能进入二级以上的医疗机构。
行业受到政策扶持，其中也隐藏着不少利益输送的机会。长期以来，医疗体系依靠药品销售维持运营，导致一些医院管理者因中药配方相关交易中的不正当获利而被判刑。公开的法律文件数据库里，这类事件的相关记录十分丰富。
以黑龙江省来说，2015年、2016年期间，当地出现了不少涉及中药配方颗粒销售回扣的案件。据一些业内人士向新闻媒体讲述，在中药配方颗粒的流通环节中，大约有六成左右的实际销售价格会变成回扣金额。
一般而言，医院负责人的收入占比为十分之一，市一级医院院长最高可达两成，药剂部门主管也拿到同样比例，监管机构的成员分得五成，而医务人员的报酬则在百分之十到十五之间。
一些医药推销人员，因为集中采购造成的困境，在大部分药品已经没有利益输送的余地之后，纷纷将目光投向了依旧存在利益输送可能性的中药秘方。
传统销售渠道经过逐级传导，基层医疗机构的药品零售定价也随采购成本持续攀升。针对此问题，2016年，国家中医药主管部门专门印发文件，明确中药饮片的价格涨幅不得超过25%。
但是这种“药末价值通常比整药贵”的看法已经传到消费者那里，更加损害了大众对中药配方颗粒的整体了解程度。很多长期病患者只用药一个阶段就不再继续了。
方雨领到中药配方颗粒后，在朋友圈配图发了条动态，称这是秋季饮用的首剂中药；众多喝过的朋友在留言里都说，这药的价格相当高。
如今为数不少的病患拒绝使用颗粒剂，主要原因是认为其费用高于传统饮片，但实际上饮片的价格并非固定不变，且购买时机与药材品质都会导致显著区别
说到社会认可状况，陈专家也流露出遗憾，价格方面并非所有中药配方颗粒都贵于药材，存在经济实惠的品种。
到了2021年，中药配方颗粒行业的整体毛利润率大概在六成到七成五之间，其销售成本则保持在百分之三十上下。
价格居高不下的另一面，是药材迟迟未纳入集采。
药材流通环节长期呈现混乱状况。其间涉及伪造药品、操纵价格、环境脏乱、恶性竞争等情况，此外还有管理职责不清等弊端。
通常情况下，由药房的资深工作人员前往药材市场选购药材，否则容易购得质量不佳或伪造的药材，特别是像冬虫夏草这类高价值药材，伪造现象更为普遍，这一信息源自一位行业内部人士。
《大宅门》某集生动展现了大宗买家交易时的套路，他们凭借实力强势推高价格，迫使卖家亏本甩卖，手段包括暗中掏空资金、激烈砍价，甚至十根手指头充当计算工具，这种夸张情节在传统药材市场并不少见。
近些年，由于产地种植面积持续增加，产地市场与交易中心的作用日益增强，众多生产厂家和商业机构倾向于直接前往产地进行采购，并且着手构建自身的种植区域。
部分专注于中药配方颗粒的企业，将掌握优质药材来源当作核心策略，并且着手建立药材供应基地。这种情况造成十七个中药材专业市场的业务范围持续缩小，其市场占有率也快速降低。
为了减少中药配方颗粒的流通步骤，8月9日，针对《关于推动中药和配方颗粒尽快参与集中采购的提案》，国家医疗保障局作出回应，表示高度关注，后续将加速把中成药和配方颗粒纳入集中采购体系。国家药品监督管理局也发布了首批160种药品配方颗粒的统一规范。
不过，中药配方颗粒纳入集采的难度仍然无法忽视。
制定标准是配方颗粒集中采购的基础条件，质量要求必须明确，取消加价差异，统一当量计算，这些也是全国集中采购的基本要求。
国家药品集中采购已经实施了五次，所有入选的药品价格都显著降低。但是这五次集中采购仅限于化学药品，还没有涉及中成药。
配方颗粒的常见种类高达四百到六百种，不过现阶段仅确立了大约一百九十六种。这说明现阶段全国范围内的集中采购条件尚不具备，据某些研究人员的判断，或许还需要两年以上才会具备相应条件。
4 评价尚未完成
中药配方颗粒的临床作用，始终备受质疑，其价格方面，依然有下调余地。
中药配方颗粒和传统饮片相比，标准更为规范统一。不过，由于生产环节存在技术瓶颈，制作期间难免会出现不少差异。
某些药材不宜直接粉碎，在经过干燥处理后再进行破碎，可能导致部分活性物质流失或发生改变，进而降低药效，因此必须严格限定研磨的粒度范围。
治疗过程中，医师的用药方式会关系到成效，例如药量调整时容易出现误差。部分药材常规用量为十克，而改用中药配方颗粒后或许只需四到五克。同时，各家厂商出品的相同重量产品，与药材本身的量相比也可能存在差异。
配伍换算复杂，造成部分医生在转行成为中医之后，不再擅长调配药方。在采用成药成分的基层医疗机构里，也存在调配处方能力欠缺的情况。
许多病人对煎制药物有着难以改变的观念，从思想层面质疑配方颗粒的治疗作用。陈医生也指出，实际诊疗期间，不少病者会主观地觉得“配方颗粒不如煎煮的药材来得有效”。
这个观念源自于医药领域内部持续的一个争论：药材里各种成分在烹煮时彼此影响，是药物发挥作用的关键条件。
《医学本源考》亦载有“制药之道，务必精研，药力成败，全在于是……症虽契合，而煎制失宜，必难见效。”而配方颗粒未经历众药同煎之环节，系由各味药材单独制备，其功效值得商榷。
通过关注近期成为公众热议焦点的“清肺排毒汤”，可以略见一斑。去年五月，国家中医药管理局发布了关于如何规范“清肺排毒汤”使用与制造的特别通告，指出“必须一同煎煮和烹调”这一步骤不可或缺。
今年国家中医药管理局发布通告，不允许单独使用中药配方颗粒来配制“清肺排毒汤”，以防影响药效，耽误治疗。
中药并非首次在疫情中使用，配方颗粒也包括在内，然而，当现代医学面对新冠疫情时，未能提供有效方案，此时若采用缺乏质量与疗效稳定评估的中药配方颗粒，难免会引发人们的质疑。
一致性评价曾是药品集中采购的刚性门槛，让化学药品在品质达标时得以降价惠及民众。然而，历经千年的中成药却缺乏此标准，质量规范缺失，导致集中采购难以实施，其治疗效果也缺乏保障。
今年四月，国家药品监督管理部门公布了首批中药配方颗粒的药品标准，共计一百六十种，这些标准以标准汤剂为参照，用于评估配方颗粒和饮片汤剂的一致程度，并设定了量值传递数据和特征图谱控制参数，该标准同样在十一月一日正式生效。
这项工作属于中药质量评价的全新尝试，不过这套规范能否有效把控配方颗粒的品质，目前还存在疑问。
中成药各个生产商的产品很难做到品质完全相同，即便是同一生产商的不同批次产品，彼此间也存在显著区别。这种情况多年来一直没有得到有效解决。我们或许不该像对待化学药品那样，仅通过少数几个参数来衡量药品优劣。
5 为中药现代化撕开一道口子
自1879年俞樾发表《废医论》算起，至今已历经一个世纪。针对中医的否定性观点，曾一度接连不断出现。
这种质疑的高潮出现在2020年关于“双黄连口服液能够压制新冠病毒”的消息公布之后。
说到中医药，人们往往认为它属于“古老”“神秘”的范畴，至于中成药，则常被看作是“简陋”“见效迟缓”的象征。
民国期间，有个叫余岩的，他对中医的看法，最能反映大众的怀疑。他讲过，若在西医那里去世，至少明白缘由，倘若在中医那里离世，连死因都不清楚。
他主张中医无法明确指明病症位置，由于缺乏检测手段，无法确定患者具体患的是什么病，只能借助寒、热、虚这类比较抽象的术语来描述。
中医药领域原先确实存在以次充好的情形。一些公司仅凭一个设防的作坊就能生产中成药，轻松赚取丰厚回报，完全无心投入巨资去开发新药，也不愿意煞费苦心进行筛选，更不会实施临床的二三阶段测试。
行业内部存在诸多不良状况，严重限制了中成药产业前行。例如近些年爆出的“问题银杏叶”以及“芦荟胶囊含汞量过高”等案例，导致民众对中成药产生怀疑。
但是我们必须承认，中医药是我们国家唯一一个在学习外来医学时仍然坚持自身传统的学科领域。古代曾经存在的那些医学观念和创造，如今已经失去了原有的传承体系。
西医在治疗时确实很精准，但因为它药效比较单一，对于慢性的病和过敏性的病不太有效果。而中医（汉方医学）由于能同时作用在多个地方、产生多种效果的整体治疗方法，在这类病的预防和治疗上，常常能得到意想不到的收获。
自七十年代起，日本国内广受青睐，这主要源于经济迅猛发展及人口老龄化，进而引发了众多慢性病症与老年病症的出现。高达八十九分之九的日本医师倾向于开具汉方药方，并且，使用汉方药进行处方的年度增长率达到了百分之十五。
韩国同样非常看重传统医药的延续,上世纪八十年代,该国当局决定把"东医"和"汉医"这两个称谓合并成"韩医"。这一举措也促进了韩国中成药制造行业的进步。
中药配方颗粒在国外同样广受青睐。摩根士丹利先前发布的一份报告指出，日本、韩国以及台湾省地区的中药配方颗粒普及程度远超中国大陆，台湾省地区高达九成，日本达到八成，韩国也有十五成，而中国仅约五成。
与中医药在国外的遭遇不同，在国内，这个中医的发源地，却展现出迥异的局面。
实际上许多人未曾察觉，西方医学取代传统中医的历程，并非单纯是医学领域的分支，其中还牵涉到许多历史背景和政治层面的考量。
传统医药在中国境内逐渐衰落的情况，直到二十世纪五十年代才出现转机。
丘晨波积极倡导下，两百多种中成药制剂迅速风靡全国医疗场所，其市场甚至拓展至东南亚地区，可见其受欢迎程度。这些中药配方颗粒的生产工艺，其实是从海外引进的，因此在那个时期，丘晨波等人着手开展这项事业时，相关条件尚不具备。
丘后来因为特定缘由受到了管制两年的处罚，不过他极大地激励了医药行业的从业者，促使中药以“革新”的路径被重新审视，并且持续到现在。
中药配方颗粒属于中药现代化过程中改进剂型的一种具体探索。它的普遍应用，使长期发展滞后的中医药拥有了比较明确的衡量基准。
它从来不是一门单一的科学探索，既依赖管理体系的政策引导，也依靠传统医药工作者的积极行动，促使领域摆脱原有中西医对立的思维模式。
真正要振兴传统医药，不能只是固守古方，夸耀自身厉害。应当效仿丘晨波厂长、张亭栋教授等前辈的做法，坚守中医根本，遵循科学原则。用实证和效果来证明价值。中药配方颗粒的进步，也遵循这个道理。
我国中药配方颗粒市场近年来持续扩大，但整体容量仍有显著增长潜力。无论如何，一个突破口已经形成，促进中医药的现代化进程和走向世界，将很快实现。
长路仍漫漫，未来，只待阳光照进现实。
（为保护隐私，文中人物均为化名）
参考资料：
《中药配方颗粒的前世今生》虎嗅/2021
重大方针发布 200亿元中药材调剂剂市场出现转折 赛柏蓝/2021
各地中药治疗方案抗击新冠病毒，采用“全部成分”的配方颗粒，对巩固抗疫屏障起到重要作用，北方网/2021
中药配方颗粒试点政策实施后，众多制药公司纷纷争夺价值百亿的大市场，中国经济网/2016
中药纳入集中采购，质量等同测试受阻，真实世界研究或成新路径？医药经济/二零二一
《日本占据了全球绝大多数的中医药市场，中医将如何发展》杏林大讲堂/2017
