张健眼科医案之老视医案三例：肝肾不足证的症状与治法
《张健眼科医案》
全国百佳图书出版单位
中国中医药药出版社
（三）老视医案三例
老视在中医里被称为“老人眼昏”，这是随着年纪增长，眼睛调节能力逐步下降，导致近视力变差，阅读和近距离活动不便的一种自然状态。中医觉得这多是因为年老体弱，肝肾两亏，导致精气血液不够，血液不足引起肝气郁结，或者脾胃功能弱，眼睛得不到滋养，经络运行不畅，调节功能失常造成的。
补益肝肾法治老视/肝肾不足证案
廖某某，男性，现年三十九岁，在湖南省政府机关办公室任职，是一名公务员，于二零一四年五月二十一日首次就诊。
主诉：发现双眼近视力减退1年。
过去一年五月起，本人感觉远看物体清晰，近看时则视线模糊，特别是长时间阅读或使用电脑后，容易感到眼部不适；同时伴随头晕目眩，记忆力下降，腰部和膝盖感觉酸软无力，以及口腔和咽喉干燥的情况。
视力测试结果如下：右侧眼睛远视力为1.2，左侧眼睛远视力为1.5；右侧眼睛近视力为0.4，左侧眼睛近视力为0.5。右侧眼睛通过佩戴矫正镜片加1.50屈光度后，近视力提升至0.8，左侧眼睛通过佩戴矫正镜片加1.25屈光度后，近视力同样提升至0.8。双目外部检查显示无异常。哥德曼压平式眼压计测量显示，右侧眼睛眼压为15毫米汞柱，左侧眼睛眼压为16毫米汞柱。眼底检查发现，双眼视盘大小略小，杯盘比不超过0.3。舌苔检查显示舌体呈现红色，舌苔较薄，脉象表现为细数。
诊断：老视（双眼）。
辨证：肝肾不足证。
治法：补益肝肾。
方剂：明目地黄丸（《审视瑶函》）加减。
药方组成如下：熟地黄取十五克，生地黄取十五克，山药取十克，泽泻取十克，山茱萸取五克，牡丹皮取十克，柴胡取十克，茯神取十克，当归取十克，五味子取五克，共计六剂，使用中药配方颗粒，由四川新绿色药业科技发展股份公司提供。
服法：每日2次，每次1格，开水冲服。
医生建议进行晶体练习，方法是先朝五米开外的东西望一会儿，让眼部肌肉放松，晶状体变得平坦；接着看向三十厘米近处的事物，持续一段时间，使眼肌绷紧，晶状体变得厚实。要交替进行远眺和近看，单次练习持续十到十五分钟，每天进行三到四次。这种做法能让晶状体得到有效拉伸，减轻眼睛的疲惫感，有助于提升和恢复眼睛的生理调节能力，从而改善视力状况。务必留意，远眺时切勿让阳光直接照射，观赏绿树和绿草最为适宜。同时要节制节目，减少熬夜行为。
二诊（2014年5月27日）：近距离用眼能够坚持更久些，腰部和膝盖酸软的感觉有所缓解；舌头颜色发红，舌苔较薄，脉搏细而快。继续使用原方六剂。
三诊至八诊期间，即2014年6月2日至2014年7月2日，需在原有配方中加入枸杞子十克，菊花十克，旨在滋补肝肾、清肝明目；若出现食欲不振的情况，则应去掉熟地黄，同时增加神曲十克，炒山楂十克，炒麦芽十克，用以健脾消食。共服用三十剂药物后，眼睛容易疲劳、头晕目眩、记忆力减退、腰腿酸软以及口舌干燥等症状逐渐好转，同时增加了原眼镜的近视力，右眼为一点二，左眼为一点五。偶尔不用眼镜，也可以看报纸和杂志。医生建议服用杞菊地黄丸，水蜜丸，每次6克，每天两次，持续两个月，目的是为了加强效果。
该患者因过度用眼导致阴血亏损，阴精匮乏，无法平衡阳气，因此眼睛虽然能发出光芒，却难以聚焦近处；身体和舌脉的迹象都显示出肝肾亏虚的症状。明目地黄丸的加减配方中，六味地黄丸用于补充精元、滋润阴液、强健肾脏；加入当归以滋养血液、促进血液循环；五味子能够补充气力、产生津液，同时修复肾脏、安定心神；将茯神替换为茯苓，旨在滋养精神，产生明亮清晰的视觉能力；柴胡具有提升阳气的作用，能够将精神力量引导至眼睛，增强视力。引用时请注明来源。
养肝解郁法治老视/血虚肝郁证案
钟某某，性别为女，今年43岁，在湖南省人力资源和社会保障厅担任公务员职务，于2014年11月1日首次前来就诊。
主诉：发现双眼近视力减退1年。
既往情况：自去年十月起，远视力感觉良好，但近视力出现困难，特别是阅读或使用电脑时难以持久，长时间用眼会导致眼睛发胀并伴有头晕，同时伴随心情烦躁和睡眠多梦，此外还出现乳房胀痛现象，且在生理期时更为显著。
视力检测结果显示，右侧眼睛远视为1.2，左侧眼睛远视也为1.2，右侧眼睛近视为0.4，左侧眼睛近视为0.5。右侧眼睛通过佩戴矫正镜片，度数增加1.50DS后，近视力提升至0.8，左侧眼睛同样佩戴矫正镜片，度数增加1.50DS后，近视力也达到0.8。眼睛外观没有明显异常。使用哥德曼压平式眼压计测量眼压，右侧眼睛为16mmHg，左侧眼睛为14mmHg。眼底检查发现，双眼视盘的大小和颜色均属正常范围，杯盘比不超过0.3。检查舌体发现其颜色为淡红色，舌苔呈现薄黄色，脉象表现为弦。
诊断：老视（双眼）。
辨证：血虚肝郁证。
治法：养肝解郁。
方剂：舒肝明目汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。
药方组成如下：柴胡取十克，当归取十克，白芍取十克，茯苓取十克，白术取十克，牡丹皮取十克，栀子取十克，桑椹取十克，女贞子取十克，决明子取十克，桑寄生取十克，首乌藤取十克，甘草取五克，共配六剂，此乃中药配方颗粒，由四川新绿色药业科技发展股份公司供应而来。
服法：每日2次，每次1格，开水冲服。
医嘱：①晶体操（具体操作见前案）。②节目力，少熬夜。
二诊（2014年11月7日）：近距离用眼稍微能坚持更久些，眼睛胀痛和头晕的症状有所缓解；舌头颜色偏浅红，舌苔为薄薄一层黄色，脉象感觉比较紧绷。按照之前的方子再开6剂药。
三诊至十一诊期间（具体日期为2014年11月13日至2014年12月31日），方剂中先后减去栀子与桑椹，同时增添枸杞子十克、菊花十克，旨在滋补肝肾、清肝明目。患者共服用四十八剂药物。随着治疗进行，眼胀、头晕、心烦及多梦等不适逐渐消失，乳房胀痛感也随之减轻。复查时发现，右眼裸眼近视力提升至1.2，左眼达到1.5。偶尔不借助眼镜，也能顺利阅读报纸杂志。嘱服逍遥散，一次6g，每日2次，连服2月，以资巩固。
依据：眼睛需要血液滋养才能看见，血液不足导致肝气郁结，精气无法充分滋养眼睛，因此眼睛虽然能发出光芒，却难以聚焦近处；身体和舌头、脉搏的表现都显示出血液不足和肝气郁结的征象。使用舒肝明目汤进行加减调整，能够调和肝气、补充血液，长期服用后肝气得以舒缓，精血变得充盈，这样眼睛就能得到血液滋养而恢复正常视力。（引用时需注明来源）
气血双补法治老视/气血两亏证案
洪某某，女性，现年四十四岁，系湖南省城步苗族自治县教育局工作人员，担任公务员职务，于二零一四年九月十日首次就诊。
主诉：发现双眼近视力减退1年。
自去年八月起，感觉远视力良好，但近视力不佳，常因阅读或浏览报纸过久而引发眼部不适；同时伴有心跳加快、头晕现象，排泄量偏少，呼吸不畅，精神状态较为疲惫。
视力检测结果显示，右眼远视为1.0，左眼同样为1.0，近视能力方面，右眼为0.4，左眼为0.3。通过佩戴眼镜，右眼在近处能看清0.8的物体，左眼则能看清0.6的物体，分别佩戴了+1.75DS和+2.00DS的镜片进行矫正。眼睛外观没有明显异常。使用哥德曼压平式眼压计测量眼压，右眼为16mmHg，左眼为15mmHg。检查眼底时发现，双眼视盘大小略偏小，杯盘比不超过0.2。面色少华，发枯花白；舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
诊断：老视（双眼）。
辨证：气血两亏证。
治法：气血双补。
药方组成如下：党参十克，白术十克，茯苓十克，当归十克，白芍十克，熟地黄十五克，川芎五克，炙甘草五克，女贞子十克，墨旱莲十克，丹参十克，共计十五副，系中药配方颗粒，由四川新绿色药业科技发展股份公司供应。
服法：每日2次，每次1格，开水冲服。
医嘱：①晶体操（具体操作见前案）。②节目力，少熬夜。
二诊（2014年9月25日）：近距离用眼稍微能坚持更久些，心慌头晕，呼吸不畅和疲惫感有所缓解；舌头颜色浅红，舌苔薄白，脉搏细弱。继续使用原方，开十五剂药。
三诊至七诊期间（2014年10月10日至2014年12月10日），方剂中陆续加入枸杞子10克，菊花10克，旨在滋养肝脏、改善视力；同时加入黄精10克，山药10克，用以增强脾胃功能。患者服用60剂后，眼睛容易疲劳、心跳加快伴随头晕、呼吸不畅及精神萎靡等症状完全消失，复查原镜显示近视力：右眼1.2，左眼1.0。偶尔不佩戴眼镜，也能顺利阅读报纸杂志。眼睛需要气血来维持健康，病人气血都亏损了，眼睛得不到滋养，所以看远处会害怕，看近处会费力，不能长时间看东西；脸色没有光泽，舌头颜色偏淡红，舌苔很薄发白，脉搏细弱，这些都是气血不足的表现。治疗应该以增强脾胃功能、补充气血、促进血液循环、改善视力为主要方向。八珍汤改良配方里党参、白术、茯苓、炙甘草具有增强脾胃功能、补充体力的作用；当归、白芍、熟地黄则能滋养心脏和肝脏，搭配川芎进入血液范畴以调节气机，因此当归、熟地黄在补充的同时不会导致停滞；女贞子、墨旱莲用来强化肾脏和肝脏，增加阴液并改善视力；丹参有助于血液的滋养和流通。这些药材相互配合，整体效果是强化脾胃功能、促进血液循环和改善视力，眼睛得到血液的滋养就能看清近处的事物。（引用时需注明来源）
