国医大师熊继柏：通腑治脏法，疗效关键的一味药你知道吗？
国医大师熊继柏：通腑治脏，疗效关键的“一味药”
国医大师熊继柏：通腑治脏，疗效关键的“一味药”
小师妹 华医世界
图*国医大师熊继柏教授
《黄帝内经》，《素问·通评虚实论》中指出：五脏功能失调源于六腑气机不畅。一旦六腑运行受阻，便会波及五脏，造成脏腑功能紊乱。这种五脏功能失调、六腑气机不畅的病机，不仅适用于肺与大肠这一对表里脏腑，亦可推广至所有五脏六腑的病变分析。中医整体理念中包含通腑调脏的治则，实践中合理采用能获得显著成效。熊继柏先生行医逾六十年，精通中医典籍，熟悉方剂配伍，他运用通腑调脏法诊治各类病症，效果卓著。现在，一位年轻医师将其采用通腑调脏法处理病例的三个实例记录下来，供杰出中医从业者借鉴探讨。
01通腑治脏法
熊老强调通腑治脏的原则，其学理基础出自《黄帝内经》，《素问·通评虚实论》中有言：“五脏失调，六腑壅滞所致”。倘若六腑出现阻滞，势必会波及五脏，致使五脏机能紊乱。人体内部各个器官通过经络系统相互连接，形成内外对应的结构，例如手少阴心经归属于心脏并连接大肠，手太阳小肠经归属于小肠并连接心脏，心脏和小肠因此构成内外对应的联系，其他器官之间也遵循同样的规律。在正常的生命活动中，各个器官的功能相互协调配合，比如肺脏发挥其清肃下降的作用，能够促进大肠的传导功能以及食物残渣的排出，而大肠能够正常传导，也有助于肺脏清肃下降功能的发挥。脏腑功能彼此关联，互相作用，例如肺脏宣发肃降功能失调，可能导致大肠传导功能受阻，从而引发大便秘结的情况。大肠传导功能受阻，同样会波及肺脏的宣发肃降，进而表现出胸部闷胀、咳嗽气喘等症候。历代医学家也普遍采用调理肠道来治疗相关脏腑疾病的方法，比如吴鞠通在《温病条辨》中提到：“呼吸困难，痰液壅盛，右寸脉搏实大，肺脏宣降功能失常时，应当使用宣白承气汤进行治疗”。宣白承气汤包含杏仁粉、瓜蒌皮、石膏和大黄这些成分，它主要针对“呼吸急促且不安，痰液凝结不清”的症状，也就是痰热导致的呼吸困难，这个方剂最大的特点在于用大黄来缓解喘息，借助调理大肠来治疗肺部的问题。所谓“五脏失调，六腑不通”引发的病症，并不只适用于肺与大肠这种表里相连的脏腑，其实可以推广到所有五脏六腑的病症治疗上。用导赤散治疗心火亢盛导致口腔溃疡时，其中木通的作用在于促进排尿，帮助膀胱通畅，从而起到清除心火的效果。同样，在用当归芦荟丸治疗肝火旺盛引发的头痛、眼睛发红和情绪焦躁时，其中大黄的功能是通过疏通肠道，来化解肝火。
02验案举隅
麻杏石甘汤与大黄联合使用，可用于治疗儿童急性肺炎，这是一个标题
这个孩子名叫某，男性，两岁，是长沙本地人，于2013年2月5日首次来看病。他感觉不舒服已经两天了，主要症状是发烧和呼吸急促。两天前他因为着凉，开始出现发烧和呼吸急促，去了西医院检查，医生量了体温，发现是39.5度，还听到他左下肺有轻微的湿啰音。拍胸部X光片后，结果显示左下肺炎。医生给他开了抗生素，症状有所缓解，但到了晚上，他又发高烧，呼吸依然困难，第二天就来到门诊部继续看病。当前状况为身体温度偏高，存在呼吸系统不适，具体表现为呼吸急促、喉咙部位受到感染、气息不畅，舌头呈现红色且覆盖薄薄一层黄色舌苔，脉搏跳动较快且感觉轻浮。根据现代医学分析，确认患有左侧下方肺部炎症。依照传统医学理论，归类为呼吸系统功能失调的病症。经过分析，认为病因在于体内存在热邪并积聚在肺部。因此，治疗原则是运用清解方法来降低肺部的热量。选用经典方剂进行调理，并在其中加入具有特定功效的药材。具体用药方案如下：
炙麻黄3g，杏仁8g生石膏30g，生大黄4g，甘草3g
三剂药，用温水送服，每天服用一剂。同时告诉患者停止使用西药。第二天，孩子的大便次数增多，体温下降，呼吸困难的情况显著好转，继续服用两剂后，疾病痊愈。
熊老强调剧烈咳嗽伴随高热属于危重病症，儿童群体中较为普遍，此病症与现代医学所指急性肺部感染相吻合，涵盖病毒性感染类型，体温常常超过四十度，依照西医诊疗规范，通常需要超过七天时间进行处置。《黄帝内经》有言：“外邪侵袭，病势迅猛，犹如狂风骤雨。因此医术高明者，首先调理体表，其次针对肌肉，再次处理筋络，进而影响六腑，最后涉及五脏。若要治疗五脏，往往意味着生存与死亡仅有半分之差。”外来的不正之气侵袭人体，就会损害五脏功能，这表明致病因素伤害人体时通常先从体表开始再向内发展。儿童患感冒后病情变化的速度远超成人，而且病情发展变化多种多样，体温持续不降很容易迅速转为惊风，感冒未能痊愈随即就可能引发咳嗽、肺炎气促等病症，因此治疗儿童疾病必须追求快速见效。小孩子体质属于纯阳类型，一旦受到风寒侵袭，病情会很快影响到肺部，寒邪在体内转化为热邪，导致肺气受阻，从而引发突然喘息和发热症状。因此，这个孩子出现的发热和喘息，是风寒之邪进入体内后发生转变，形成急性肺炎所引起的。在《伤寒论》中有记载："如果患者出汗后仍然喘息，但体温并不高，可以采用麻黄杏仁甘草石膏汤进行治疗"。麻杏石甘汤，具备疏散风热，润肺止咳的药效，能够协助肺脏发挥宣发功能，让病邪有途径排出，向体外发散，特别适合治疗热邪在肺导致的突然气喘，因此采用这个方剂。 使用麻杏石甘汤时，药材的分量十分要紧。张仲景制定此方的核心是清除肺部的热气，所以必须加大石膏的用量，利用麻黄帮助肺脏宣发，从而疏散肺部的热气，提升其清除热邪的效果。熊老指出《伤寒论》里麻杏石甘汤的配方中，石膏的分量是麻黄的两倍，可是经过长期的诊疗经验积累和反复研究，石膏的用量需要随着体温上升的程度而逐渐加大，通常体温上升时石膏和麻黄的比例是五比一，体温更高时用到十比一才能取得理想的治疗成效。倘若体温持续居高不下，或者孩子出现排便困难的情况，便可以参照肺与大肠相互关联的理论，增加大黄的用量，目的是把积聚在肺部的病邪通过大肠排出体外，也就是通过调理肠道来治疗整体病症。这个孩子发热严重且持续时间很长，因此服用麻杏石甘汤合并生大黄之后，病情很快得到了改善。
银翘散与大黄联合使用，可有效应对急性乳蛾病症，这属于一个标题。
这个孩子是男性，三岁，来自长沙，于2015年6月11日首次就诊。他感觉身体不适已经持续了一天。孩子显得无精打采，皮肤发烫，体温高达四十度。虽然服用了感冒清热颗粒和银翘散等药物，但体温仍未下降，因此来到诊所寻求治疗。检查发现，孩子体温很高，喉咙里的扁桃体肿得很大，大便也干燥。舌头两边和尖端发红，舌苔薄而发黄，有紫斑。根据西医诊断，这是急性扁桃体化脓。中医诊断则为乳蛾。辨证结果为风热邪毒所致。 治法：疏风清热解表。 主方：银翘散加大黄。 处方：
银花十克，连翘十克，防风十克，牛蒡子六克，黄芩六克，薄荷八克，荆芥十克，桔梗六克，芦根十克，生大黄二克
两剂药，用温水送服，每天服用一剂。第二次诊疗（2015年6月13日）：服用上述药方一剂后，连续排出两次粪便，体温下降到38.5摄氏度，再服用一剂后体温恢复正常，扁桃体略微肿胀，轻微咳嗽，食欲不振，舌苔呈现薄黄色，舌下脉络颜色偏淡紫。医生采用桑菊饮进行加减治疗。
桑叶十克，菊花八克，芦根十克，薄荷八克，桔梗八克，杏仁五克，连翘十克，甘草六克，神曲十克，山楂十克，炒枳壳六克
3剂，水煎服，日1剂。遂愈。
熊老强调急性扁桃体炎是西医的病症名称，对应中医所说的“乳蛾”，通常表现为喉咙疼痛、体温升高、呼吸急促等症状，多数由风热感冒导致扁桃体肿胀，重症时可能化脓，一般应以疏散风热、清解郁热作为治疗原则，但该患者服用常规方剂未见效果，原因是除了感受风热毒邪，还伴有肠道实热的情况。根据《喉科集腋》的记载：喉部病症如果来得迅猛，可能一两天内并不见发热，此时病情尚浅，但若拖延到第三天才显现，那么病情必定沉重，需要探查大小便是否通畅。倘若二便通畅，即便症状看起来严重，也多是浮火向上侵袭所致，服用能疏散风热的药物即可痊愈。倘若二便不通，说明体内潜藏实火，必须使用能降火解毒并疏通二便的强力药物，否则毒火无从排出，病症又怎能消散……喉部病症的患者，必须等到大便排出之后，才有希望康复。扁桃体处在喉咙部位，喉咙掌管天时的变化，咽喉负责地气的运作，掌管天时变化的是肺脏的功能，掌管地气运作的是胃腑的功能，所以扁桃体的异常肿胀和肺部、胃部有紧密联系。胃里原本就存有燥热，在得了感冒之后，外界邪气郁积阻滞肺脏的气机，那么燥热就会郁积向上冲击咽喉，从而造成咽喉发红肿胀，进而引发扁桃体发炎。这个病人的扁桃体发炎，是感受了风热邪气，经由口鼻侵入，积聚在肺和胃中，最终影响到咽喉部位，因此治疗上需要疏散肺部的气机，解除表证，同时清除胃部的热邪。《温病条辨》中有记载：“太阴感受风温……如果只是发热而怕冷和口渴，应该用辛凉剂量的银翘散来治疗”。这个病例属于风温病刚刚开始，同时伴有阳明胃热的情况，所以采用银翘散进行辛凉透发，清热解毒，再配合大黄通导肠道，清除积热，从根本上解决问题，服用后高烧很快退去，扁桃体的红肿现象也迅速得到改善。《温病条辨》有言：太阴感风温时，患者仅表现为咳嗽，体温不高，略有口渴，此时宜用辛凉轻型的桑菊饮进行治疗。因此，对于治疗高热缓解后的咳嗽，应以桑菊饮清肺热为主要手段，并以此作为善后巩固疗效的方法。
温胆汤与酸枣仁汤相合，并佐以大黄，用以调治失眠之症，此乃一种治法标题
一位名叫某的女士，来自长沙市，今年32岁。她在2016年10月27日首次就诊。她反映自己已经连续五个月睡不着觉了。最近几个月，她经常感觉手脚心发热，心神不宁，晚上无法入睡，即使睡着了也睡不踏实，小便颜色发黄，大便干结。她的舌苔发黄且比较厚腻，脉象跳动较快。西医诊断为失眠症。中医诊断为不寐。经过辨证分析，认为是痰热干扰心神，同时伴有阴虚的情况。治疗方法是清热泻火，化痰安神。主要方剂是温胆汤和酸枣仁汤，再加上大黄。具体药方如下：
炒酸枣仁三十克，茯苓十五克，黄柏十五克，川芎十克，炙甘草六克，大将军五克，橘皮十克，法半夏十克，枳壳十克，竹沥十克，柏子仁十五克
15剂，水煎服，日1剂，遂愈。
熊老强调《中医内科学》针对失眠病症的方剂选择，首当辨析心肾不交通的证候，对应方剂为交泰丸；其次是阴虚导致火势亢盛的证型，应用黄连阿胶汤进行治疗；再者是肝阴亏损的证候，宜用酸枣仁汤调理；另外痰浊阻滞于内的证候，则以温胆汤为首选，倘若兼有热象，则改用黄连温胆汤；最后是胃腑功能失调的证候，可选用保和丸等方剂施治。书本里的知识是根本性的理论，而现实中的病症是变化多端的，所以诊治的关键是要掌握病因病机，并且能够灵活变通。温胆汤所治疗的胆郁痰扰证的根源在于与胆互为表里的肝脏的气机不畅，肝气郁结导致津液代谢紊乱而生出痰浊，积聚在胆腑。正如《三因方》中所说：“气滞产生涎液，涎液与气相互交争”。这个病根在肝脏，但症状表现在胆腑。肝是人体活动能力的根本，也是魂魄藏居的场所。《普济本事方》指出：健康的人肝脏不受外邪侵袭，所以睡眠时魂魄会回归肝脏，精神宁静便能够安睡。现在肝脏有病邪，魂魄无法回归，因此躺下时魂魄好像飘离身体。这表明失眠与肝脏的正常功能关系重大。温胆汤治疗失眠的原理是，通过化痰通利胆腑，使肝脏不受邪气干扰，这样魂魄就能回归肝脏，精神安宁，从而能够安然入睡。这个病人感到心神不宁，睡眠困难，整夜都睡不着，小便颜色发黄，舌苔发黄，大便干结，这是因为痰热在体内积聚造成的，用温胆汤来清除痰浊，使胆囊通畅，同时加大黄来通便，把痰热往下引，这就是通过调理肠道来治疗身体内部的问题。病人还有手心脚心发热的情况，所以也有阴虚的问题，《金匮要略》上说：“因为虚弱而心烦，劳累导致失眠，用酸枣仁汤来治疗”。因此，也配合使用酸枣仁汤来让精神安宁，补充阴液，所有药物搭配在一起，所以治疗效果很好。
熊老依据《素问·通评虚实论》中“五脏失衡，六腑阻滞所致”的学说，阐述了通腑疗脏的治则，彰显了中医诊疗强调系统整体的理念，又以三个具体病案阐释了通腑疗脏的实践方法。阅读熊继柏教授的诊疗记录，您是否获得心得，期待您在文末评论区分享感悟，与各位同仁共同探讨。
