卵巢早衰与调理：中医专家分享经典中药配方，助您科学保养
那位名为王俊玲的人士，是广东省名中医，还是医学博士，同时担任主任中医师，也是广东省首批名中医师承项目指导老师，并且身为硕士研究生导师 ，她曾跟随当代妇科八大家之一的罗元恺教授以及国医大师刘敏如教授学习，从事妇科医教研工作长达30余年，积累了丰富的临床经验 ，在中西医结合妇科临床工作里取得了显著成绩 ，在不孕症、反复自然流产、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、异常子宫出血、卵巢早衰，高泌乳素血症等病证的理论研究以及临床治疗方面，有着相当深刻的造诣 。她先后主持八项省中医药局课题，以及三项市科技局课题，还获得一项广东省中医药科技进步三等奖，在国家级、省级杂志发表30多篇医学论文。深圳市妇幼保健院中医科在她带领下，于2010年7月被评为深圳市中西医结合妇科特色专科，在2012年3月被确定为广东省十二五中医重点专科建设单位。2011年深圳市妇幼保健院被卫生部国家中医药管理局和总后勤部卫生部命名为全国综合医院中医药工作示范单位，是深圳市首家获此殊荣的单位。
医案属于中医临床实践的记录范畴，其彰显出诊疗进程里理、法、方、药的具体运用情形，它是医家诊治疾病思维进程的一种呈现方式。历代名家所撰写的医案乃是中医药宝库当中的珍贵瑰宝。我们特意推出【以案说医】这个栏目，意图在于传承其中的精华内容，启发我们这一代人，进而实现共同成长进步。
【基本资料】
2019年11月14日，有一位名为李某的31岁女性，通过网络进行首次诊断，其所患病症为未采取避孕措施却在两年多时间里未能受孕。
该患者平常月经会出现推迟情况，以往存在多囊卵巢综合征病史，自2019年6月起开始服用二甲双胍片，当下每次服用剂量为0.5g，每天口服3次。末次月经时间为：2019年11月4日，在2019年11月14日进行B超检查时发现卵巢呈现PCO改变，子宫内膜较薄，睡眠状况不太好，容易早醒，每天大概在5 - 6点就会醒来，还伴有腹部冷感，每次排卵之后肚子容易发凉并且胃部有饱胀感，身体较为消瘦，舌头颜色暗红，舌苔薄白。曾经怀孕2次，生产1次，流产1次。
首诊证候
辅助检查，在2019年9月12日的时候，子宫输卵管造影显示双侧输卵管通而但是不畅，男方精液检查呈现正常。在2019年6月17日进行了性激素检查，其中，FSH为4.3mIU/ml，LH为2.35mIU/ml，PRL为4.01ng/ml，T为0.46ng/ml，P为0.1ng/ml，E2为24pg/ml，还有HCG 。
【辨证论治】
中医诊断：1、不孕症；2、月经后期。
辨证：血虚血寒。
西医诊断：1、不孕症（继发不孕）；2、多囊卵巢综合征。
治法：养血温经散寒。
处方：
中国传统药物：桂枝十二克、通草六克、当归十克、大枣十克、白芍十克、炙甘草三克、细辛三克、枳壳六克、陈皮六克、姜半夏九克、炒白术十克、茯苓十克，制成颗粒剂型，共十剂，每日一剂，分成两次用水冲服 。
西药方面，其一为二甲双胍 ，在早餐后服用0.5g ，于午餐餐后服用0.5g ，到晚餐后则需服用0.75 g 。其二是克罗米芬片 ，每次服用剂量为50mg ，而且每天服用单次 ，从月经第5天开始进行口服 。其三是戊酸雌二醇片 ，每次服用2mg ，每天服用一次 ，从月经第10天开始口服这一药物 。
【随诊过程】
二诊：2019年12月24日
末次月经日期为2019年12月11日，经量少，仅3天便干净，月经第5天女性自行摄取克罗米芬片，每次剂量为50mg，每天服用1次，至12月24日即月经第13天进行B超检查时，子宫内膜呈现薄的状态，同时可见优势卵泡，此前上2个月服用克罗米芬片之际均有优势卵泡排出然而却未成功受孕，11月排卵之时内膜厚度处于正常范围，该女性存在早醒情况，还伴有腹部冷感，大便偏向干结，且每个月排卵之后腹部冷感显著，舌头颜色淡红，舌苔薄白 。
辨证：血虚血寒。
治法：养血温经散寒。
处方：
中药：
其中包含，当归十五克，川芎十克，熟地十五克，赤芍十五克，细辛三克，大枣五克，甘草五克，桂枝十五克，益母草十五克，丹参十五克，通草十克，生姜三片，制成颗粒剂，共十剂，每日一剂，分两次冲服 。
西药戊酸雌二醇片，服用剂量为每次2mg，饮用频率是每日1次，服食起始时间乃月经第10天并开始口服方式进行。
5天后凭借B超监测卵泡的具体情况以及内膜的相关情形。每隔2天就进行1次同房行为，要是卵泡生长至18mm，能够注射HCG5000 - 10000单位，在排卵以后补充地屈孕酮片，一次是10mg，没日进行1次，持续服用2周。
三诊：2020年1月21日
末次月经时间是2019年12月11日，月经量少，三天就干净了。2020年1月2日排卵，到现在排卵后19天了，月经尚未来潮。没有出现阴道出血情况，也没有腹痛以及腰酸症状，舌头颜色淡红，舌苔薄白，脉象沉细。2020年1月21日数据显示，孕酮大于40纳克每毫升，雌二醇960皮克每毫升，人绒毛膜促性腺激素1115.91毫国际单位每毫升，B超检查显示宫内有囊性暗区，大小为4×3毫米，没有见到卵黄囊，也没有见到胚芽，双侧附件没有异常情况。
中医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排。
辨证：脾肾两虚。
西医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排。
治法：补肾安胎。
处方：
中药：
菟丝子，二十克，桑寄生，十克，续断，十克，党参，二十克，炒白术，十克，山药，二十克，炙甘草，五克，砂仁，五克，陈皮，五克，茯苓，十克，以颗粒剂形式，服用七剂，每日一剂，分两次冲服 。
西药：
（1）地屈孕酮片，每回服用10mg，每天服用两次，采取口服的方式。（2）叶酸片，每回服用0.4μg，每天服用一次 ，采用口服的办法。（3）维生素E胶丸，每一回去服用1粒，每天服用一回，通过口服的形式。
定期监测P、E2、HCG，定期B超检查。
【按语】
此患者出现继发性不孕已达两年时间，月经周期往后推迟，曾经有过PCOS病史，子宫输卵管造影显示双侧的输卵管处于通而不畅的状况，男方进行精液检查结果正常。经考虑认为继发不孕的病因主要涵盖排卵方面存在障碍以及输卵管方面存在因素。治疗主要是从这两个方面着手开展 。
1、对于多囊卵巢综合征的诊断
诸多国际上对于多囊卵巢综合征的诊断，较多采纳的是2003年鹿特丹PCOS标准，此标准包含，稀发排卵或者无排卵，具有高雄激素的临床表现，以及或者高雄激素血症，还有存在卵巢多囊性改变，即一侧或者双侧卵巢当中直径2至9mm的卵泡数量大于等于12个，以及或者卵巢体积大于等于10ml。要满足3项当中符合2项，并且排除其他高雄激素病因。我国PCOS诊断和治疗专家共识表明，稀发排卵、闭经或者不规则阴道出血属于诊断的必须条件。要是同时契合下列两项之中的一项，并且把其他致使高雄激素以及排卵障碍的病症给排除掉，那就能够诊断为PCOS了。其一，存在高雄激素的临床表现以及/或者偏高的雄激素血症；其二，通过超声呈现出PCO的表现。这位患者出现了月经周期延长的情况，借助B超检查发现卵巢呈现多囊的表现，所以能够诊断为多囊卵巢综合征。
2、多囊卵巢综合征的中西医促排卵治疗
针对多囊卵巢综合征患者，王俊玲主任秉持中西医结合治疗主张，对于那些存有生育需求的，能够积极开展促排卵治疗。此患者在2019年6月17日进行性激素检查时，未发现雄激素、促黄体激素存在异常情况。在月经第11天的时候，并未出现优势卵泡，一诊时马上给予促排卵治疗。该患者因胰岛素抵抗而服用二甲双胍片达5个月之久，却依旧月经稀发，考虑存在剂量不足的可能性，遂给予加量治疗。文献有说，大概七成的多囊卵巢综合征患者也就是PCOS患者，存在着合并胰岛素抵抗的情况，并且，其胰岛素敏感性平均少了百分之三十五进而到了百分之四十这个范围，这和非胰岛素依赖型糖尿病女性是类似的，所以呢，PCOS患者常常会演变成代偿性高胰岛素血症。对准这类患者，王俊玲主任都会运用二甲双胍来进行治疗，针对二甲双胍出现的副作用比如腹泻、恶心、呕吐等类情况，她常常采用四君子汤、二陈汤加减来予以治疗 。
西药在促排卵方面速度快，不过也存在不足之处，中西医结合能取彼之长补此之短，优势相互补充。西药挑选克罗米芬片来进行治疗。克罗米芬片产生促排卵率处于60%至85%之间，妊娠率处于30%至40%之间。高促排卵率以及低妊娠率的缘由主要在于克罗米芬具备弱的抗雌激素作用，对宫颈粘液的质量造成影响，不利于精子的穿透；对输卵管的运输功能产生影响；对子宫内膜厚度有影响，致使子宫内膜偏薄。针对这种状况王俊玲主任告知患者在服用完克罗米芬片之后服用戊酸雌二醇片，每次服用2mg，每日服用1次来助力子宫内膜生长。与此同时，依据辨证来挑选中药，借其帮助实现促排卵，促使子宫内膜增厚，以此提升克罗米芬的妊娠成功几率。
3、中医辨证治疗
当归四逆汤在张仲景所著的《伤寒论》中有所记载：“出现手足厥寒，并且脉细欲绝的情况，应以当归四逆汤来主治” 。经方领域的大家刘渡舟教授觉得“细脉萦萦血气衰”，仿佛是摸着一根细线，甚至如同蜘蛛丝那般 。细脉主要意味着血虚、阴虚，这和脉微主阳虚的情况并不相同，故而这种手足厥寒是属于血虚的范畴 。血虚会导致脉细，同时又遭受风寒之邪侵袭，致使经脉因血虚而受寒，阴阳气无法顺畅交接从而出现寒厥，这被称作血虚寒厥 。此手足厥寒仅仅是指掌至腕、踝部位不温暖，与四肢厥逆存在区别 。刘渡舟教授觉得下部受寒跟肝脉存在关联，女性小肚子出现冰冷又疼痛的状况能够运用本方来医治，缘由在于它不但能够补血，而且还能够温通经络。本方是由桂枝汤去掉生姜，加倍大枣，并添加当归、通草、细辛而构成的。方当中，当归甘温，具备养血和血的功效；桂枝辛温，能够温经散寒，还能温通血脉，是君药。细辛温经散寒，助力桂枝温通血脉；白芍养血和营，辅助当归补益营血，二者都是臣药。通草能够通经脉，以此让血行顺畅；大枣、甘草具有益气健脾养血的作用，都是佐药。重视重用大枣，其既与归、芍相合用以补营血，又能防止桂枝、细辛燥烈过度极大，从而对阴血造成伤害。甘草兼具调节药性的作用所以身为使药。整个方剂温阳与散寒同时使用，养血与通脉一同施行，温却不燥，补而不产生停滞现象。黄煌教授觉得本方所适宜的人具备如下这些特点：神情呈现萎靡状态，懒得开口言语，手足发凉，以指尖最为明显，大多伴有麻木、冷痛情况，甚至出现青紫现象，盖上被子加热也不容易转为温热，夏天也阴冷得非常厉害，指甲颜色、唇色、面色比较苍白。大多伴有头痛、腹痛等状况，女性多数存在痛经问题。云南姚氏妇科觉得女子大多是气结血虚的体质，女子所患疾患总归离不开“气血”这两个字。阳气要是不足，温煦的力量就欠缺，那么阴寒便会在体内产生，寒凝住就会导致气滞。阴血在体内不足，没办法滋养血脉，那么经脉就会不顺畅，营卫也会不调和。当归四逆汤能够温阳化气，养血通经，正好契合女子的生理特点，促使气血升降依从秩序规则，输送散布到全身各处，温养血脉，这样就能气旺血盈，阴阳达到平秘的状态，因而广泛被用于治疗月经后期、月经过少、不孕症、多囊卵巢综合征、输卵管阻塞、闭经、痛经、癥瘕、产后病等妇科疾病。这位患者身形消瘦，平常存在血虚状况，又遭受了寒邪侵袭，所以冲任部位血虚，并且受寒之后运行变得不畅，因而出现月经后期，腹部归属肝经，寒邪处于厥阴肝经所以腹部有冷感，排卵之后属于肾阳渐渐充盛的阶段，肾阳不足，肚子容易发凉，肾阳不足对脾阳的功能产生影响 ，运化出现失常，胃失和降 ，胃部有饱胀感。舌象呈现暗红且舌苔薄白同样是血虚兼寒的表现，综合观察舌象与症状辨证为血虚血寒。治疗采用当归四逆汤合二陈汤加减开展治疗，当归四逆汤具备养血温经散寒的功效，二陈汤能够健脾和胃化痰，其既能对患者胃部饱胀感予以治疗，又能够减少二甲双胍的副反应，可收一举两得之效。二诊时患者胃部饱胀感已消除，此时正值排卵期，故而去掉二陈汤，加进益母草、丹参用以养血活血以帮助排卵。
（本案编者：刘昱磊）
郑重申明：
鉴于每一个人的体质跟病情存在差异，此案件里的方药以及剂量仅仅适用于该案件病人当时呈现的病情，要是没有经过中医辨证进行诊治，就不可以照原样使用此案件中的处方还有剂量，众多读者要是有需求，应该前往正规的医院去进行诊治，以此避免耽误病情。
