儿童肠套叠

有的一段肠管，套入了其远端或者近端的肠腔内，致使该段肠壁重叠起来，还拥塞在了肠腔之中，这就被称作肠套叠，它的发生常常跟肠管解剖特点（像盲肠活动度过太过）、病理因素（比如息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动出现异常有关联。小儿肠套叠则是学龄前儿童发生急性肠梗阻最为主要的成因，还是最为常见的急腹症当中的一种。发病以后要是治疗不及时或者方法不合适，就会导致休克、肠穿孔等并发症出现，严重的情况下甚至能够导致死亡。

肠套叠一、肠套叠的分类

1．按病因分型

能够划分成原发性跟继发性这两类，绝大多数的原发性肠套叠出现在婴幼儿身上，一般觉得小儿常常会有肠蠕动功能紊乱以及肠痉挛出现，严重且持续的痉挛段能够被近侧的蠕动所用的力量推进彼此相连的远侧肠段，尤其是那个回盲部呈现垂直方向所连续的位置更加容易套入。

继发性肠套叠在成人患者中更为多见，它是因为以下肠道情况导致，其一，肠壁存在器质性病变，其二，肠腔内有器质性病变，像有息肉这种、有肿瘤这种、美克耳氏憩室内翻这种以及阑尾残端翻入肠内这种，这些病变被蠕动推到较远的一侧，进而把肿物所附着的肠壁折迭起来，带入到较远的肠腔当中 。

2．按发病部位分型

能被划分成为回肠一结肠类型，还有回肠盲肠一结肠类型，另外有小肠一小肠类型，并且存在结肠－结肠类型。请看下面这幅图：

二、小儿肠套叠的致病因素

肠套叠身为一种常见的急腹症，其发病率处于。每千名活产婴儿0.24至2.4这个范围，尽管肠套叠能够于任何年龄段出现，然而它主要聚集在3个月至3岁的儿童群体，超过90%的病例出现在2岁以内，肠套叠的发生率当中，男性是女性的2至8倍。

小宝宝肠套叠的发病机制到现在仍然没有完全弄明白，除了继发性肠套叠（不过病人大多是年龄比较大的儿童、青少年或者成年人，在婴幼儿身上比较少见，所以这篇文章不讨论继发性肠套叠）有着相对比较明确的原因之外，研究人员针对小儿（原发性）肠套叠给出了不一样的病因学说，主要集中在生理结构、饮食、病毒感染、轮状病毒疫苗接种等方面，另外还提出了一些跟社会因素、环境因素等有关的病因假设 。

婴幼儿肠套叠发生的部位，以回盲部较为多见，这和婴幼儿肠道发育未成形有关，其小肠系膜相对较长，回盲部的游离程度比较大，并且回盲瓣系带不够发达，回盲口呈现为几乎处于开放状的卵圆形，这些因素都存在关联。有研究发现，部分肠套叠患儿，其回肠末端与盲肠内侧缘之间，存在异常膜状的带血管组织，这种组织可使回盲交角处形成隐窝，还能让回盲角减小，同时，回盲部系带淋巴组织丰富，当肠腔内物质停留时间过长时，一旦伴随着炎症或其他因素刺激，便更容易致使该部位发生充血、水肿、淋巴结肿大等情况。基于以上这些因素，可以知道，婴幼儿特殊的生理结构，实际上为肠套叠的发生，提供了解剖学基础。

2、饮食方面的因素：在婴幼儿阶段，肠道功能那时还并未完全健全，辅食的添加，食物搭配要是不合理，再加上断奶等饮食结构出现改变，这些状况能够致使肠道蠕动功能出现紊乱，进而引发肠套叠。另外还有研究表明，儿童当处于饱食状态之后去进行剧烈的活动，这有可能是致使肠管运动紊乱的一个机械性的因素,并且会诱发肠套叠的发生。

3、病毒感染，其在肠套叠发生机制里，一直被学者们所关注。有研究给出结果，提示小儿肠套叠和呼吸道腺病毒感染存在一定相关性，然而和肠道腺病毒感染或许并无关联。国外的研究表明，在肠套叠患儿坏死的黏膜上皮，发现了腺病毒包涵体。但病毒感染与肠套叠的关系，还需要进一步去研究 。

4、轮状病毒疫苗，第一代轮状病毒疫苗于1998年在美国上市，然而在上市后的安全性监测里发现，接种该疫苗与肠套叠存在关联性，随后便停止了生产。第二代轮状病毒疫苗在研究过程中，大规模临床试验研究未发现轮状病毒疫苗与肠套叠发病的关联性。2006年后，五价人牛重组疫苗(RotaTeq)和单价轮状病毒疫苗(Rotarix)分别获得上市。有研究结果表明，接种Rotarix未发现发生肠套叠风险增高 。由于轮状病毒感染对于婴幼儿存在着风险以及危害，所以近些年来轮状病毒疫苗在各个国家的政府那里得到了更进一步的推广以及应用。然而因为轮状病毒疫苗的应用和肠套叠发病有着不确定性，所以肠套叠风险监测依旧是研究者以及监测部门着重关注的要点。

5、胃肠激素：近些年以来，有越来越多的研究显示，胃肠激素的变化与肠套叠的发生有着相关性。有研究觉得，肠道蠕动出现失调，回盲部括约肌变得松弛，高胃泌素血症致使小肠蠕动有所增加以及产生痉挛，这些就是引发肠套叠发生的主要原因。研究者发现，在肠套叠急性期，胃动素分泌水平显著升高，胃泌素分泌水平也显著升高，然而胰高糖素水平显著下降；在恢复期时，胃泌素下降至正常水平，胰高糖素上升到正常水平，不过胃动素变化不明显，仍维持较高水平，这些研究结果提供了一个重要方向，即胃肠激素分泌的紊乱在小儿急性肠套叠发病中可能起着重要作用。

三、肠套叠的临床表现

患上这种病的情况，大多是在2岁以内的儿童身上出现，发病呈现出突然的态势，它所主要展现出来的表现有，出现腹痛的状况，有呕吐的情形，存在便血的现象，还有腹部呈现出“腊肠样包块”的样子。

1. 腹痛是突然就发生的，在疼痛的时候，病孩的面色会显得苍白，还会出汗，下肢呈现屈曲状态，患儿常常会大声啼哭。然而，也存在有些病儿并不啼哭这种情况，他们表现为烦躁不安，持续数分钟后就会突然安静下来，像平常一样玩耍嬉戏，可是没过多久，上述的那些情况又会再次重复出现。

2．呕吐，腹痛发作之后就会出现，刚开始的时候较为频繁，随后能够减轻，吐出来的东西大多是胃里面的内容物。患儿常常会拒绝哺乳或者拒食。到了后期要是发展成完全性肠梗阻的时候，常见的呕吐物是粪便样且带有臭味 。

3. 便血：这是肠套迭极为关键的症状当中的一个。在发病之后的4至12小时这个时间段内，就能够呈现出紫红色或者是“猪肝色”的大便，并且还伴有粘液。通过直肠指诊，指套上能够被染上血迹，有时候还可以触摸到套迭的头部。

4. 腹部有包块，在病儿处于安静状态或者熟睡之际，腹壁呈现松弛状况时，于腹部能够摸到“腊肠样”的肿块，要是属于回盲型，那么肿块大多在右上腹部或者腹中部，其表面光滑，稍微可以移动，当腹痛发作的时候，肿块会变得明显，肠鸣声音会亢进，右下腹会有“空虚感”。不过在就诊时间较晚的病儿那里，因为存在明显腹胀或者腹膜炎，进而致使肿块不容易被摸清楚。

除了上述所说的急性肠套迭之外，临床上还有慢性复发性肠套迭，不过这种情况多见于成年人，它发生的原因大多和肠管自身的病变有关系，举例来说像小肠或者回盲部肿瘤。慢性复发性肠套迭大多属于部分性肠梗阻，其临床症状并不典型，主要呈现为阵发性腹痛以及腹部包块，呕吐以及便血的情况很少见，而常常需要进行X线钡剂检查才能够确定诊断。

鉴别诊断时，要务必排除细菌性痢疾，排除急性胃肠炎，排除急性阑尾炎，排除出血性肠炎，排除肠蛔虫症，排除过敏性紫瘢，排除流行性出血热（急腹症型）等 。

四、小儿肠套叠的诊断

肠套叠的诊断，主要是依靠详细地询问病史，还要结合体征的变化，以及辅助检查来作出最后的诊断。要是患儿出现了典型症状与表现，临床医师依据这些典型症状，像是血便、腹部包块等，是很容易得出诊断的，不过典型症状大多出现在病程的后期，仅仅凭借症状，有时候在早期发现肠套叠是比较困难的。为了能够早期诊断，在病程的早期进行一些必要的辅助检查是必不可少的。

超声：

现在肠套叠的首选诊断方式是彩色多普勒超声，超声检查不但能知晓肠套叠的部位，在鉴别诊断、发病位置方面，还可观察到血管灌注以及腹腔积液等变化情形，对肠套叠引致的肠管坏死也具备显著的诊断价值，可为临床治疗方案提供不能缺少的诊断依据。肠套叠超声诊断能够选择性地提示临床医生及时施行手术举措，防止病情加剧最终出现严重并发症，所以具有重要的临床价值。

肠套叠于超声扫描之时存在两个典型特征，其一为“靶 / 甜甜圈（同心圆）”征象，此征象常常于横切面上能够见到，其呈现形式为中央呈现高回声区域，周围环绕着重低回声区域；其二为“假肾”征象，该征象呈现出高回声的“肾小管”核心被低回声边缘所覆盖的态势，呈现出类似“肾样”的外观 。

甜甜圈

此外，借助判定两个肠袢间截留的腹膜液和肠壁欠缺彩色多普勒血流，能够预估复位的成效和肠壁的血供情形，一旦觉察肠壁缺少彩色多普勒信号，表明肠缺血难以避免，极有可能需要进一步施行手术。

X线：

肠套叠的诊断可运用x线检查，然而其特异性跟灵敏度都比超声逊色。在病变的早期阶段，肠套叠常常不会呈现气液平面，因为套叠刚开始发生的时候肠内气体减少，能够见到局限性积气，不过这个征象没办法用来诊断肠套叠。要是在结肠当中出现一个曲线状肿块（新月形征），特别是在横结肠肝曲往后的部位，并且升结肠内没有肠气，这是影像学上肠套叠最可靠的征象。一旦存在游离气体或者肠梗阻相当严重，那么灌肠就是禁忌症，需要进行手术干预。腹部X光片敏感度处于29%至50%之间，在高达25%的病例里，腹部平片是完全正常的情况，所以不建议将其作为诊断肠套叠的首选方法，不过当怀疑存在穿孔时，腹部X线片就显得特别重要。因为常规X线透视对于婴幼儿的辐射比较大，目前已经逐渐朝着低剂量X线透视方向发展，而且取得了相对较好的效果，。

在X线引导之下，对小儿进行低压钡剂灌肠，这同样是诊断小儿肠套叠的关键重要方法，而进行灌肠之时，要是发现呈现出“杯口状”这种X线征象，那么就能够进一步证实确定为肠套迭。

CT：

虽说超声以及腹部x线平片等检查是诊断该疾病的首选方式，然而需要说明的是，在这些检查里，仍有10% - 15%的患者没法在第一时间得出合理诊断结果。肠套叠的不典型部位，像空肠肠套叠，以及肠扩张积气过多，可能会对超声检查造成干扰，有时即便超声医生经验丰富，也可能被干扰，进而影响判断。那是为了全方位确切明晰患者是不是存在肠套叠这种状况，以及明确肠套叠的严重程度怎样，还有是否存在肠管出血、坏死以及肠绞窄等并发症，有时候是有必要运用CT平扫法来对患者进行诊断的。对于那些疑似肠套叠的小儿患者开展CT平扫检查，能够在一定的程度上预估空气复位的成功程度。这有助于为临床去挑选合理化的治疗方案。所以有时候CT也算得上是一种辅助检查的补充方式。

五、肠套叠的治疗

肠套叠的医治办法有非手术治疗和手术治疗之分，然而，不管选用哪一种治疗方式，只要一旦确诊为肠套叠，那就得赶忙着手开展液体复苏治疗 。早期开展液体复苏是相当重要的，为啥？因为大部分肠套叠患儿是因为呕吐、进食显著变少之类的缘由，常常处于重度脱水以及电解质紊乱的状况中 。非手术治疗主要是灌肠复位术，一般而言分为空气灌肠术和水压灌肠术这两大类型 。在准备开展灌肠复位术以前，要对患儿进行术前评估，腹膜炎、休克、败血症或者腹部X线片上有游离空气的儿童都不适合灌肠 。

1．非手术治疗：

小儿肠套叠治疗，空气灌肠复位术是首选且常用方法，空气灌肠即便穿孔也不会引发较大并发症，安全性高，调节气量简单易行，所需监测设备简单，普通X线机器就行，简单基层医院也可施行。

常用的操作办法是，把灌肠头放置到患儿的直肠内，其深度大概是5至6厘米，接着使用大量的胶带予以固定，此时患儿要处于俯卧的位置，让放射科医生或者助手把臀部紧紧捏着，以此防止空气出现泄漏，在透视的情况下，空气会被迅速注射进入结肠，空气应当能够从盲肠顺畅地流动到远端小肠袢，这表明是完全复位了，一个关键的安全问题在于将气压维持在120毫米汞柱的最大限度以下，从而避免出现穿孔的风险。透过低辐射量透视引导，借助深度镇静手段，并有放射科医师参与其中，这些均表明能够获取更高的复位成功率，以及更小的副作用 。

水压灌肠，针对其介质，主要涵盖盐水、钡剂以及水溶性对比剂。水压灌肠，其操作方法跟空气灌肠大体一样，不过注入的是液体介质并非空气。钡灌肠过去曾被称作金标准，在某些地方，它依旧是最为常用的办法。然而鉴于穿孔时会引发化学性腹膜炎、严重感染以及粘连等状况，此方法已经渐渐被生理盐水等别的方法所取代。在发生肠穿孔时，因其会致使那快速的流体移动以及电解质乱，所以水溶性造影剂的运用是较少被采用的，故而要是使用的话，建议将其稀释到呈现等渗浓度的状态 。

受到一部分研究者大力推荐的水压灌肠，其水压灌肠较高复位成功率主要得益于超声扫描引导，超声扫描具有着高敏感性和高特异性、 还有高反映性等特点，超声引导下水压灌肠复位不会形成像空气灌肠过程中出现的多重气体填充环，所以可以很容易辨别肠套叠是否复位成功， 并且因为没有辐射影响 。

2．手术治疗：

对于那些合并了休克、肠坏死、肠穿孔或者腹膜炎，的患儿而言，或者当并没有拥有安全的复位灌肠设施的情形下应首选手术干预，而那些保守治疗失败的相应患儿情况也应及时去选择手术。关于手术治疗的最佳方法，也就是开腹手术这一头与腹腔镜手术彼此之间也存在着争议。开腹手术在整体上对于患儿所造成的损伤是更为巨大的、恢复所需要的时间是更长的、所需要花费的费用也是更昂贵的，患儿的家属往往在这样的状况下也不太愿意去进行选择，然而在一些较为复杂的具体情况这下，开腹手术却又是更为优质的选项。与此同时，在某些通用情形下，腹腔镜手术或许跟开腹手术同等有效，且更为安全，就连住院时间也能缩短。腹腔镜手术得以迅猛发展，已然成为一种潮流，一些改进的办法正持续施行，并且在安全性、便利性以及美观性等层面获致更佳成效。

腹腔镜手术（图侵删）

归纳到最后，小儿肠套叠主要是“原发性肠套叠”，而“继发性肠套叠”患者多为成年人。不过，有极少部分婴幼儿因消化道畸形、肿瘤等因素患上“继发性肠套叠”（本文主要讨论原发性肠套叠）。腹痛、呕吐、便血、腹部出现“腊肠样包块”是肠套叠的典型症状，可典型症状不一定在早期患儿身上出现。腹部彩超是小儿肠套叠的首选检查，必要时需辅助其他检查，像X线、CT等。小儿肠套叠的治疗分为非手术治疗和手术治疗。治疗儿童肠套叠，非手术治疗被优先选用，透视引导下的空气灌肠，以及超声引导下的水压灌肠都存在各自的优点与缺点。现阶段的手术治疗，腹腔镜肠套叠复位是首选方式，具备创伤小、恢复快的长处。然而，在某些复杂情形下，开腹手术也应当被纳入考虑范围。