黄帝内经怎么讲咳嗽与病机十九条？这个视频讲解超详细

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（六）病机十九条

天帝发问说：想要听闻疾病发生的机理是怎样的呢？歧伯回答道：各种风证导致的肢体震颤、头目眩晕，全都归属于肝脏。各种寒证引发的筋脉拘挛、关节屈伸不利，全都归属于肾脏。各种气证出现的胸闷、呼吸不畅，全都归属于肺脏。各种湿证造成的身体浮肿、胀满，全都归属于脾脏。各种热证引起的神识昏蒙、手足抽搐，全都归属于火邪。各种疼痛、瘙痒、疮疡，全都归属于心脏。各种厥证、二便的固闭或泄泻，全都归属于下焦。各种痿证、气喘、呕吐，全都归属于上焦。各种口噤不开、鼓颔战粟，好像丧失了神志的守护，全都归属于火邪。各种痉证、颈项强直，全都归属于湿邪。各种气逆向上冲逆，全都归属于火邪。各种腹部胀满膨大，全都归属于热邪。种种躁狂而行为乖异，全都归属于火（14），种种突然出现的身体强直，全都归属于风（15），种种病症发出声音，像击鼓一样发出响声，全都归属于热（16），种种病症出现肢体浮肿，伴有疼痛酸楚且让人受惊骇，全都归属于火（17），种种身体扭转、角弓反张，排出的液体浑浊，全都归属于热（18），所有病症排出水样液体，清澈且寒凉（19），种种呕吐酸水，突然急剧腹泻且有里急后重感，全都归属于热（20）。

《素问•至真要大论》

〔讲解〕

本文论述五脏六气的病变规律。

疾病发生、发展以及其变化进程的内在运作原理为何意，此即为何称病机，审视并把控疾病内在机理这项事宜，乃是中医临床辨证的主要要求所在，所以《内经》再三着重强调“审察病机”“谨守病机”具有的关键性、要重视 。

《内经》依据六气跟五脏的所属关联以及临床主要呈现表现，提出病机十九条当作“审证求因”的范例，这反映出中医辨证的基本方法。病机十九条所罗列的证状，是依照五脏和六气来归类的，它和病因、病位、病理存在一定的内在联系与规律，是从实际经验里总结出来的，所以掌握病机十九条，在临床上能够起到执简驭繁的作用。

（2）“诸”，意思是众，也就是泛指多数（以下相同）。“掉”含义是摇，讲指的是肢体出现动摇现象的病证，这里包括肌肉震颤在其中。“眩”，其意思是运，即为指头目处于眩晕状态，出现视物旋转这类的病证。“皆”，在此处可以作“大都”的解释〈以下相同）。整个句子所表达的意思就是，像肢体动摇得不稳定，头目眩晕等多种那种风证，大都归属为肝病。而出现这种情况的原因在于，肝是风木之脏，里面寄寓着相火，具有藏血以及主筋的功能，它的经脉向上能够连着目系，还会与督脉在巅顶交会。因而肝脏风气引发病症时，不管是精血欠缺不足，致使肝阳转化为风，或者外部风邪侵入体内，伤害到本脏，全都能够致使筋脉出现痉挛状况，进而引发肢体的筋肉产生震颤、动摇现象；风阳向上上冒，就会引发头目出现眩晕情况，产生昏冒、猝倒等症状。

“收”，其义为收缩 ，“引”，意思是拘急 ，于是“收引”，所指的是身体呈现踡缩之状 ，筋脉出现拘急之态 ，关节屈伸变得不利的病证 ，多种因寒引发的筋脉拘急 ，关节屈伸不利等症 ，大多都归属于肾病 。这是由于肾属寒水之脏 ，依靠阳气来温煦全身 ，要是肾阳虚而没办法温养脏腑形体 ，或者阳气不足够用来卫外 ，招来寒邪的侵袭 ，均能够引发血行凝滞 ，筋脉收缩 ，形体拘挛 。所以寒邪导致的筋脉拘急 ，关节屈伸不利之症 ，多和肾存在关联 。

“膹（此字读音为 fèn 愤）”，其意思是胀满喘急 。“郁”，所指的是痞闷不舒 。肺有着主气的功能 ，气郁于胸中 ，常常会出现唿吸喘促 ，以及胸部闷塞这样的见证 ，所以大多属于肺病 。因为肺主气 ，能够进行唿吸 ，肺气郁闭 ，宣降出现失常 ，故而会见到胸部满闷 ，唿吸迫促等症状 。但凡内伤或者外感 ，都能够致使上述症状产生 。鉴于“病机十九条”是结合六气来论述五脏的病变 ，所以有注家觉得本条是燥气致病 。就像《医学纲目》所讲 ：“燥金太过就会使肺太过从而病化为膹郁 ，比如岁金太过 ，厉害的话就会出现咳喘之类情况 。”。比如说张介宾讲道，肺属于金，它的变化是燥，燥金旺盛后清邪就在肺中，而且肺病呈现出有余的状态，然而肺主气，所以各种气出现膹郁的情况，其虚其实际，全部都归属于肺 。

“肿满”之中，肿乃浮肿之状，意味着水液留存于肌肤以及四肢部位，出现肿胀现象。满则是说脘腹存在痞满之感，或者腹部呈现胀满之态。有多种因湿引发的浮肿、胀满症状，大多归属于脾病范畴。这是因为脾掌控着运化功能，其特性喜好干燥而厌恶潮湿，若脾被湿气所困扰，运化功能出现失常状况，那么水湿就会停滞聚集从而导致水肿，气机阻滞就会引发胀满。然而，水肿的形成过程，又大多和肺肾功能失调存在关联，就如同李士材所讲过的那样： “脾土负责运行，肺用来化气，肾掌管五液。凡是五气所化作的液体，全都归属于肾；五液所化成的气，统统归属于肺；在肺肾二脏之间进行转输，以控制水液从而产生肺气，这一切全都依赖于脾。” 。

（6）“瞀”，其读音为“mào茂”，意思是昏闷，“瘈”，读音是“chì翅”，含义为抽掣，《素问•玉机真脏论》中记载：“病筋脉相引而急，病名曰瘈。”“瞀瘈”，也就是神识昏蒙，筋肉抽掣的症状，大多归因于火邪致病。外感六淫当中的火邪引发病症，多数和心肝两脏有所关联（一为君火所主宰，一为相火所寄藏之处）。火邪侵扰心脏，那么神志就会失去主宰从而变得昏蒙；火邪损伤血液，筋脉就会失去滋养进而引发抽搐。

（7）“疮”，是痈、疽、疡、疖的统称。“痛痒”，这里指因疮疡等引发的疼痛、瘙痒感觉。张介宾注释说：“热很厉害就会使疮疼痛，火轻微就会使疮瘙痒，心属于火，它会化生热，所以疮疡都归属于心。”所以这一条讲疮疡痛痒的症状，大多和心营火邪有关系，这是其一。另外因为疮毒大多来源于火的过盛多余，火毒聚集在营血，散发于肌肤，形成疮肿，也大多和心火、营血有关。所以治疗疮疡常常以清营活血，泻火解毒作为主要方法。

（8）“厥”，在此存在三种含义：其一为气上逆，即气从少腹朝着上方涌起冲动表现；其二是昏厥，讲的是突然之间晕倒在地，失去对人事的知觉；其三称为四肢冷或热，形容为手足自其末端向着上逆发冷或者发热。不过这三种情形在病理、病证层面又大多有着一定的关联，像是因为气血方面出现逆乱进而致使阴阳之气未能顺畅衔接，引发四肢逆冷或者突然昏仆等症状表现，所以在《内经》里面均有相应论述。“固”，所指的是二便出现癃秘不通状况。“泄”，意思是二便呈现泻利不禁态势。本条所讲的是厥证，或者是固泄之证，这些大多病症在下焦部位。厥证产生原因，大多跟处于下焦的肝肾存在关联。可出现四肢冷或者卒然倒仆、昏不知人的证候，这是较为多见的，其原因在于肝肾之气逆乱。肾开窍于二阴，肾气不固会致使二便失禁，肾气不化会造成二便不通；肝主疏泄，疏泄太过或者不及都能够影响二便的正常泄秘，所以说诸厥固泄，均属于下。

“痿”作为证名，可见于手足出现痿废无法使用的情况。《素问痿论》提到，“五脏因为肺热叶焦，进而发为痿躄”。所以痿证大多和肺存在关联。“喘”指的是呼吸时气息急促，这是肺气上逆的一种表现。“呕”是吐且伴有声音和吐出物才称作呕，这种病位在胃口。胃口和肺，都归属上焦，所以说痿蹩、喘呕各类病症大多归属于上。《内经》虽然存在五痿的分类，然而主要是以热伤肺津为主，津液损伤致使肺燥，宗筋失去滋养，无法约束骨骼并使关节活动自如，因此痿多半属于上。喘源自肺，呕出自胃口，大多是肺胃气逆的表现。也能够从肺燥这个层面加以理解，肺燥的话，气就会失去肃降的功能从而引发咳逆，由于咳逆才导致作呕，在临床上这种情况也是颇为常见的，就如同《温病条辨》上焦篇58条所讲的那样：“各种气滞不畅、憋闷郁塞，各种患有痿证、气喘、呕吐且病因在于燥邪的情况，用喻氏颁布的清燥救肺汤来主治。”。

“禁”，等同于噤，意思是牙关紧闭。“鼓”，是扣击的意思，就是上下牙齿相互扣击。“栗”，为战栗之意，指身体出现抖动。“禁鼓栗”，用来形容寒战发作时呈现出的状态。“神守”，表示精神处于正常状态。“如丧神守”，说的是精神不稳定，处于烦躁不安的状况。但凡出现上述这些症状，大多是属于火病。口噤、鼓颔、战栗，都属于阳明筋急的表现，是由于火邪向内攻击，正邪相互争斗，卫阳没办法得到宣达而导致的。火邪对内进行干扰，使得心神不稳定，心中感到烦躁，甚至会惶惶不安。此证多见于疫毒重症之起始阶段，恰似代天章所云：“倘若瘟疫起始，即令之人神情异样却无所苦……即便其间拥有神思明澈，能够自行主宰者，亦大多梦寐难安。” 。

“痉”，意味着身体呈现强直状态，且手足会时不时地发生抽搐。“项强”，即颈项变得强直，无法进行转侧动作。六气之中，尽管都有可能引发痉病，然而仅仅由湿邪所导致的痉病，在临床上确实是较为少见的，所以吴鞠通对本条经文持有怀疑态度，他曾撰写了《痉因质疑》以及《湿痉痉或问》（可在《温病条辨》中见到），觉得湿字乃是风字的错误表述。然而，存在湿邪同时裹挟风邪或者热邪进而引发痉症的情况，在临床上相对较为常见，就如同薛生白所讲：“湿热证，三、四日发作则出现口噤，四肢呈现牵强拘急之状，甚至发展为角弓反张，这是湿热侵入经络脉隧之中所导致，适宜选用地龙、秦艽、灵仙，滑石、酒炒黄连等药物。”（出自《湿热条辨》）。

那“逆”呢，说的是气逆，“冲上”呀，就是呈现出上冲的病证，像呕吐、喘咳、吐血、呃逆这类，这些病证大多是属于火病，凡是气不顺就叫逆，由于病变致使气逆，尤其明显表现为突然气逆上冲的，大多属于火邪引发的病症，这是因为火的特性具备急且上炎的特点，虽然有不少其他原因也能够引发气逆从而出现喘咳、呃逆、吐血、衄血等证，但是没有火邪的病势那么急速，这在诊断的时候是应该留意鉴别的。恰似张介宾所讲：“火具备炎上之特性，所以那些呈现出向上冲逆态势的情况，全都归属于火，然而各个脏腑以及诸多经脉，均存在逆气的状况，那么它们的阴阳虚实状况就存在差异了。”。

（13）“诸胀”，意即多种缘由引发的胀满，腹胀存在虚实寒热这不同划分，此条所论述的腹胀，大多是因六淫之邪进入体内转化为热，热邪郁结于肠道致使腑气不通，进而导致气机阻滞，传化出现失常状况所引发的，治疗适宜采用通腑导滞之法，就如同《金匮•腹满寒疝宿食病脉证治》篇所讲：“腹满一直不减轻，即便有减轻但也微不足道，应当进行攻下，适宜用大承气汤。”要是因为湿热郁结于中焦，脾胃运化出现异常从而导致脘腹胀满的情况，那就应当效法东垣，以中满分消丸为主，通过清理利掉体内湿热来消除胀满之感。

（14）“躁”，意即躁动不安，“狂”，是讲神志狂乱，“越”，表示举动失常。要是见到呈现躁扰不安，神志狂乱，举动失常这般状况的狂躁证，大多属于火病。就像刘河间所说：“热在外部炽热旺盛，那么肢体就会躁扰；热在内部旺盛，那么神志就会躁动。”倘若病情进一步往前发展，火邪在内干扰神明，于是神志狂乱，阳热在四肢充实，就会逾垣上屋，举动失常。这种证候大多在阳明热结时出现，所以高士宗讲：“各种躁扰不宁，狂烦而超越常度，乃是足阳明胃经所引发的病症，阳明，是燥热的气，所以都归属于火。”。

其十五，“暴”，乃是指那种卒然就发作起来，病势呈现迅勐之态的情况。“强直”，这里说的是颈项以及躯干变得强硬挺直起来，也就是出现项强、角弓反张之症的那种表现。要是发病呈现急骤之状，然后出现项强、角弓反张等症状的病症，大多可属于是风邪所引发起来的。引发发病的原因是比较多的那种状况，除了六淫致病之外，还能够见到像是误汗、误下、亡血伤津等这样的症状表现。但是病证的发作，大多都是与风有着联系的，就如同张景岳所讲的那样：“肝主筋，其化风，风气有余，如木郁之发，善暴僵仆之类，肝邪实也；风气不足，如委和之纪，其动緛戾拘缓之类，肝气虚也。”。此皆肝木本气之化，故曰属风。”

（16）“有声”，所说就是腹中出现鸣响的情况 ，“鼓之如鼓”，在此处，前面那个“鼓”是作为动词存在的 ，意思是进行叩诊 ，而后面那个“鼓”则是形容词 ，表示如同鼓那样有空响之感 ，存在多种腹中鸣响状况 ，并且叩诊腹部时 ，呈现出如鼓般响声的病证 ，大多是属于热病范畴 ，乃是因为邪热在中焦部位壅遏停留 ，使得传化功能出现失常 ，气机的升降受到阻碍 ，热邪和气在肠间相互搏击 ，所以才会出现腹胀同时还伴有肠鸣的现象 ，而叩诊的时候就好似鼓有空响那样 。此证在热壅气滞之症中较为多见，和前文所讲“诸胀腹大，皆属于热”的那种有形热结存在差异，前者治疗适宜攻下结热，后者治疗适宜清热行气，就像《金匮•腹满寒疝宿食病脉证治》所讲：“病腹满发热十日，脉细 而数，饮食如故，这种情况厚朴七物汤主治。”这是因为表邪尚未解除但里已经化热，气滞无法运行，所以把行气的厚朴作为主药，运用表里两解的方法 。

”胕“，指的是足 ，”胕肿“，也就是足肿 。”惊骇“，意思是惊恐不安 ，伴足部肿胀出现疼痛酸楚 ，还有惊恐不安等症状 ，多见于”丹毒“ ，”流火“这类疾患 。火邪壅滞经络 ，聚于营血 ，会引起局部皮肤肌肉红肿热痛 ，且好发于下肢的腿足等部位 ，甚至因灼热疼痛 ，致使心神受扰不安 ，所以出现如惊如骇之状 。

有个说法叫“转”，其意思是左右来回扭转；还有个“反”，是指角弓反张这种状态；“戾”呢，表示曲。那“转反戾”所指的是，因筋脉拘挛之故而导致的以下这种病证，即身体发生转侧，背部出现反张，身体呈现屈曲状态的情况。“水液”，在这儿指的是人体进行代谢从而排出的那些液体，比如尿液、汗液、痰液、鼻涕、涎液、白带之类的。要是病出现了转筋拘挛的状况，或者机体排出的液体呈现出浑浊的样子，这样的情况大多属于热病。热致使津液受伤，筋脉因此失去濡养，并且肝气亢奋，进而引发肝风，这就是所说的“热极动风”之症，多见于急性热病到顶的时候，像阳明热盛，气营两燔，心营热盛等这些情况，都能使筋脉处于被燔灼状态，从而引发肝风，出现身体扭曲、角弓反张等症状，津液受到热邪煎熬，所以小便呈现出来黄赤浑浊的状态 。

（19）“澄沏”，意思是透明清稀 ，机体代谢排出的各种液体呈现淡薄透明且清冷的状态 ，多为寒病情形 ，从体内排出水液的色质来辨别寒热 ，具备一定的诊断价值 ，一般清稀又寒冷的属于寒 ，混浊且灼热的属于热了 ，这缘由在于人体水液代谢跟阳气的盛衰存在关联 ，水液淡薄透明清冷 ，表明阴盛阳虚 ，气化不及 ，所以涕、泪、唾、尿等排出物都呈现澄沏清冷之状 ，相反 ，内热煎熬 ，故而水液浑浊又灼热 。

“暴注”是说突然发作水泻，就像水往下急速倾注。“下迫”也就是里急后重。要是证状呈现呕吐冒酸，或者突然发作水泻，伴随里急后重的感觉，大多属于热病。呕吐酸腐跟暴注下迫，能够同时出现，也可能个别单独出现。呕吐酸腐，存在寒热的分别，要么因为胃失去和降的功能，要么是肝气侵犯胃腑，从而导致气逆向上才引发这种证状。暴注下迫，大多是由于热邪损伤到肠胃，或者兼有湿秽之邪，阻碍中焦，致使传化出现异常，突然发作泄泻，甚至还会吐泻一起发作。不过也有因为感受寒湿之邪而引起突然泻下的情况，需要留意进行鉴别。

〔临证意义〕…………