地域差异影响中医流派：温病学说为何脱离伤寒独立？
到江南医家兴起，他们在长时间接触的大量病症例子当中，积攒了许多跟北方医家不同的实践经历，并且也经过了两三百年时间的发酵，才构建成卫气营血辨证、三焦辨证等温病辨证体系。
寒温被分开而立，这一直以来引来了诸多的争论，然而那些秉持持平观点的论者，大多能够从地域这个角度去展开讨论。
唐以前，中国经济文化重点于黄河流域一带，疾病医疗经验以北方为主。宋元起，经济文化重心东南转移，南方地理气候与疾病给医家临床带来关键影响，致温病学说脱离伤寒自成，成为中医学术发展重大变化。此变化需典型地域环境成形，无法主观造就。不同地域形成的学说能并存于中医学术框架内，只是不同地区应用多少有别，成为地域医学流派分立依据。
在中医学数千年的历史当中，呈现出了一源多流的现象，它奠基于四大经典这一中医学术主干，在后世的发展过程中分化成了多个学术流派，进而使得中医学术出现了百家争鸣这般繁荣的景象。对于怎样去理解流派的差异以及争鸣，人们有着各种各样的说法。实际上，不同流派的产生常常是有其根源的，弄明白其根源，对于评价流派而言才能有一个相对较为合理的角度。
瞅瞅历史，中国疆域宽广，各区域气候环境具备较大差别。南方以岭南闽粤作代表，闽粤跨越热带，蒸发进而腠理疏松，既容易受寒，又容易受湿，所以常用燥药来化湿；北方以山西、陕西等地作代表，天气高寒干燥，冬季寒风刺骨，人体肌腠坚固密实，所以常用麻桂重剂发表。好多中医学术流派的形成，实际上跟地域环境的差别有着紧密相连的关系。
《黄帝内经》奠定“因地制宜”的法则
应当随着地域环境的不同而对中医学进行运用，从而引起相应的一些变化，而这就是中医“三因制宜”原则里面的“因地制宜”。中医的经典著作《黄帝内经》针对此有着典范性的相关论述，总体上来说是存在着两种角度的，也就是分别以阴阳以及五行为基础的。
从阴阳的角度来看，《黄帝内经》具体是以东南以及西北作为例子，来讨论地域的阴阳盛衰情况。《素问·阴阳应象大论》当中说道：“天在西北方向存在不足，所以西北方属于阴，而人的右边耳朵与眼睛不如左边的那般明晰。地在东南方向存在不满，所以东南方属于阳，而人的左手与足不如右边的那般强壮。”黄帝说：“为什么会这样呢？”岐伯回答说：“东方属于阳，阳这种情况是其精华合并于上，因为合并于上，所以上就明晰而下就虚弱，因此会让耳目变得聪明，而手足却不便利。西方属于阴，阴这种情况是其精华合并于下，因为合并于下，所以下就强盛而上就虚弱，所以其耳目不聪明，而手足却便利。”。《素问·五常政大论》里存在类似经文，还谈及两地人群体质跟寿命的区别，讲道：“高下之理，地势造成这样的情况。崇高之处阴气治理，污下之地阳气治理，阳胜的早发育，阴胜的晚发育，这是地理的常规，生化的道理……高处的气寿命长，低处的气寿命短。”有时也论述地域对疾病机理以及治疗大法的影响，说：“岐伯讲：西北的气要疏散并使之寒凉，东南的气要收敛并使之温热，这就是所说的同病异治。所以说：气寒气温，用寒凉治疗，用水渍法。气温气热，用温热治疗，增强其内部守护。必须使其气相同，才能使之平衡。”。假者反之。”
要是从五行与五方维度来看，《素问·异法方宜论》之中记载得可要更加精细入微，就好比这样说，“处于东方的区域……那可是水产与食盐丰富之地，紧挨着大海并傍依着水区，那一隅的百姓常以鱼为食，而且嗜好咸味……他们所患病症都为痈疡之类，针对其治疗适宜采用砭石……西方这个地方，则是盛产金玉的区域，遍布着砂石之处……那里的民众日常饮食精美且身体脂肪丰厚……他们所患病症多源自体内，对于此治疗适宜运用毒药……北方的情况是……那里地势高且多有丘陵，风寒凛冽如冰，当地民众喜好在野外居住且有以乳类为食的习惯，内脏受寒从而易引发胀满之病，对此治疗适宜采用艾灸……南方所处之地……其地势低下，水土肥力微弱且湿度较大，是雾气与露水聚集的所在，当地民众爱吃酸味食物且常吃腐臭之物，所患病症多为筋脉拘挛与痹症，针对这些病症治疗适宜使用微针……处于中央的范围内，其地势平坦且潮湿，这正是天地之间生长万物繁多的缘由，当地民众饮食繁杂且日常劳作较少，故而他们所患病症大多倾向痿症、厥症或者寒热之症，针对这些诸般病症治疗适宜采用导引以及按蹻。”。这里说明了，各地地形不同，水文不同，气候等地理条件也不同，使得各地居民有不同生活习惯。这里还分析了，环境不同，生活习惯不同，往往影响人体健康状况。因而会产生不同疾病，同时需要不同方法，因地制宜予以治疗，才能取得较好效果。
两晋至金代对地域经验的因循渐积
往后的医家依据《黄帝内经》，针对于地理环境给临床治疗带去的影响，有了一些更具细节的阐述。比如说六朝时候陈延之的《小品方》注明：“凡是采用各种药方企图依照土地适宜情况的。都是针对治疗同一种冷病。一起开列为使用温热性药物而且分量多的，适宜于江西、江北地区；应用温热性药物但分量少的，适合于江东、岭南地区。所以存在药方说法相同然而用药却不同的情况，都是像这类的情况。 ”。《千金方》在唐代时说道，凡是用药所用，全都因顺着那土地所适宜的情况，江南以及岭表的地方，那里气候暑热又潮湿，人们的肌肤薄且脆，腠理敞开疏松，用药需要轻省，关中与河北的土地，刚硬干燥，那里的人皮肤坚硬，腠理闭合严实，用药就得重复。《外台秘要》也曾经谈到过问起在应用灸法那时留意到南方气候炎热的特性，在“灸用火善恶补泻法”里面讨论“灸不过三分”的时候，指明“要是江南岭南寒气已然少，应当以二分为标准”。
不容易发觉，从晋唐一直到宋代，对于地域环境存在的影响，多数是限定在用药的规则、治疗的分量等那些具体的差别之上了，慢慢地积攒起一些相对比较浅显的经验。与此同时，在这个阶段呀，中医学术的模式之中是不存在流派这样的说法的。等到金代刘河间、张从正、李东垣这三家兴起了，创建了新的学说，后来的人给它们命名为寒凉派、攻下派以及补土派，他们的思想主要凭借来源于宋代理学争辩的影响呀，以及起因于对运气学说的思考，与此同时，他们跟晋唐时期大多数医家一样，大多居住在北方地区，在学术里对于地域方面的问题并没有太多的探讨。
南方地域促使中医学术带来变革
宋朝皇室往南方迁移之后，江南地区的经济及文化一天比一天繁荣昌盛起来，处于这样的背景状况之下，学术水平较高的医家逐渐一个接一个地增多了，其中处于首要位置的就是浙江的朱丹溪。他先是在融合前辈学人学术之中长远地方长处、优点之后后，则是大力推崇、赞扬金代三位医家的创新之处，可是却又非常鲜明、清晰地说明了不同。他作为立论的基础，相当程度大力强调地域方面存在的区别。就如同在讨论李东垣升阳益气这种方法的时候说：“西北方向的人阳气比较容易往下降，而东南方向的人阴火比较容易往上升，如果不了解这个情况，而只是一味地坚守那种方法，那么阳气往下降的人固然是可以治好病的，然而对于那些阳气往上升、阴火往上升的人也跟着使用那种方法，我担心反而会增加他们的病情。”。从朱丹溪起始，江南之地名医不断涌现，他们能够讲是沿着朱丹溪所注重的地域差异这一角度，致使中医学术的面貌产生了较为显著的变化。
这里针对温病学说的产生，以其为例展开讨论。大家都清楚，温病学派是在明清时期诞生的，然而它的源头实际上能够追溯到朱丹溪。在《丹溪心法》里讨论关于外感时提到；记载着这种话语，有《内经》所说的；邪导致凑集的地方，这个地方的气必定是虚弱的。内伤的人数量极为多，外感偶尔可以出现一些情况，有像感冒这类的轻微病症，千万不不可以便当成伤寒胡乱地去治疗。西北这两个方向，是极其寒冷且环境严峻肃杀的地域，所以外部受到伤害的人非常多 ；东南这两个方向，属于温和的地域，外部受到伤害的人极少，就是所说的那些千里之中才有一两个的情况呀。这里所讲的“外伤”意思就是被寒邪所伤害，还认为在南方出现得比较罕见。随后，元末时江苏昆山人王履鲜明地提出“温病不得混称伤寒”，这开启了新的发展方向。到了明末清初，江苏吴县的吴又可、叶桂、薛生白，江苏淮阴的吴鞠通，浙江杭州的王孟英这5位江南医家经过努力，确立了温病学说，使得伤寒学派与温病学派形成分野。
其实，从《伤寒论》问世以后，历代医书并不是没有提及温病，像《诸病源候论》，像《千金方》，像《伤寒总病论》，像《圣济总录》等，它们都设置了专门的篇章，可是为什么一直都没能深入地发展下去进而突破伤寒体系呢？笔者觉得不是后世争论里所讲前人因循守旧、识力欠缺等，重要的缘由是于长江以北的地域当中，这类疾病的发病数量以及典型程度都不充足，北方的医家尽管比较重视，然而尚未具备条件提出新的学说。其言，如《备急千金要方》所讲那般，“其伤于四时之气，皆能为病，而以伤寒视为毒者，以其最为具杀疠之气也。即病者，称作伤寒；不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春转变为温病。”相比较之下，他们认为温病危害并非那么重要。《伤寒总病论》开始把“天行温病”当成专节，然而所列的病名像青筋牵、赤脉、白气狸、黑骨温、黄肉随等，实际源于《千金方》的五脏阴阳毒，其病名颇为奇特怪异，仿佛只是套用五脏五色理论模式，而非出自充分实践基础之上的经验汇聚。
其实，早期江南医家也曾尝试改良伤寒体系用以治疗温病，其中最有名的当属明代陶节庵，他是浙江余杭人，其著作《伤寒六书》提出，若说四时皆是正伤寒，这种说法不对。这三种情况，都要用辛凉之剂来解。若将冬时正伤寒所用之药普遍施治，定会致人死亡。所谓辛凉之剂，羌活冲和汤便是。其所创的羌活冲和汤一方号称是能替代桂枝、麻黄、青龙、各半等汤的神药，还有柴葛解肌汤等名方。然而，他被伤寒家批评，说他的六经分证，牵扯进《内经》热病法与仲景伤寒法，一并拼凑进去，混淆得没有差别，所以被看作“仲景罪人”。同时，他又被后世温病家批评，说温病误用解表法，纵然不造成死亡的情况，也必定不容易痊愈，麻黄、桂枝，人们尚且害怕使用，最误人的是陶节庵的柴葛解肌汤，两头都讨不了好。由此能够看出，温病学说脱离伤寒而自行主宰，在当时确实有那样的必要性。
寒温被分开而立，一直从而引来了诸多许多争论，不过那些秉持持平观点之论者，大多能够从地域这个角度展开进行讨论，就好像那个清代的新安医学家程钟龄讲的那样：“东南这块地方，和西北明显不一样，在隆冬季节会开花，霜雪比较少，人们天生常常身体虚弱，皮肤腠理空疏，只要是使用发汗的药物，仅仅只需对症就行，没必要过于分量重。我曾经医治伤寒刚刚开始发作的时候，专门使用香苏散添加荆、防、川芎、秦艽、蔓荆这些药物，一剂药就治愈了，情况严重些的两服药也就好了，没有不安康的。而麻黄这种峻猛的药剂，几十年来，使用量不超过两余。能够看出土地地域不一样，用药差别迥异。”他针对麻黄汤表明指出：“这个方子不适合用于出现在东南，大多适宜能用在西北。”。西北地区禀性浓厚，风气刚猛强劲，一定要用此药来开发，才能够疏通，实在是冬季时令正伤寒的对症药剂。要是在东南地区就不可以轻易使用，身体虚弱脉象微弱的人服用了，恐怕会有出汗过多导致阳气亡失的担忧。”。
当然，这并非意味着源自南方地域的学说就仅仅局限适用于南方，当王孟英在注释《温热经纬》，针对陈平伯《外感温病》里所说：“只是西北风大且土干燥，风寒引发病症相对较多”这句话时，明确指出：“并不完全如此。”他不但认可陈氏表达的“但凡大江以南区域，患温病的情况较多，而患寒病的情况较少”这个观点，而且还进一步表明“北方省份患温病的数量同样多于伤寒”，“采用解表不远热，攻里不远寒等各类方法，最终导致死亡事件接连不断发生”等等论述。反过来讲也是这样，就算在南方也并非绝对不能运用伤寒疗法，整体关键完全取决于对病症的辨别诊断而已。
《黄帝内经》确定的“因地制宜”原则，被不断充实，这是随中国经济文化中心的变迁而发生的。晋唐以前，中国经济文化重点在黄河流域地区，是北方为主的疾病医疗经验积累处。宋元后经济文化重心往东南方转移，这使得对南方地理气候及医药特点的认识逐渐加深，进而推动明清温病等学派形成，还促使中医学术产生明显变化。
过去针对这种变化存在诸多争论，事实上，从地域层面予以审视，这些变化乃是由客观状况所推动促成，并非是某些医家的“标新立异”或者“背古”之举。参照现代临床科研的理念而论，可以讲地域条件的差异越大，气候条件与病证特征越具典型性，与此同时，可供观察的病人样本数量越多，便越有益于理论以及治法的创新。然而，这种创新，显然是决然不可以被用于去否定那些在其他典型地域所诞生的理论的，它们都是能够一起并存于中医学术框架之内的，进而会带来中医学术的深入发展，这同样是能够最好地表明中医基本理论所具备的包容性与可扩展特性的。
与此同时，鉴于地理环境存在差异，四时气候并不相同，人群体质各有特点，以及临床疾病具有多样性，尽管各个学说问世的地域不一样，但是它们在所有地域都具备其应用价值，只不过要是从“大数据”视角而言，各地应用的情形有多有少，范围有广有狭罢了，如此一来就在总体上呈现为不同地区的医药特色异同，进而成为地域医学流派分立的依据。（郑洪 浙江中医药大学基础医学院）
（本文摘自《中医药文化》2017年第一期）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
